疑似预防接种异常反应(aefi)个案调查表

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1、疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1县国标码□□□□□□2发生年份□□□□3编号□□□□4姓名5性别1男2女□6出生日期年月日□□/□□/□□7年龄周岁月龄□□/□□8职业□□9现住址10联系电话11监护人姓名二、就诊与报告情况1发生时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□2就诊时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□3就诊单位4报告时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□5报告单位6报告人三、临床资料1临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2初步临床诊断3病例转归1治愈2好转3后遗症4死亡5不详□4如果死亡，死亡时间年月日时分□□/□□

2、/□□□□/□□病理解剖1是2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1接种前患病史1有2无□如有，疾病名称2接种前精神状况1活泼2萎靡3忧郁4紧张5恐惧6其它□3接种前过敏史1有2无□如有，过敏物名称4家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有2无□49如有，疾病名称五.既往接种史和异常反应史1既往接种疫苗名称2既往发生异常反应1有2无□3如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一)可疑疫苗疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41疫苗名称2规格(人份/支.粒)3生产企业4批号5有效日期6来源7

3、接种剂量（ml/粒）8接种剂次9接种时间10接种部位11接种途径12疫苗外观13保存容器14保存温度（℃）15有无批签发合格证书16疫苗是否送检17送检日期18检定单位19检定结果(二)稀释液疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41稀释液名称2规格(人份/支)3生产企业4批号5有效日期6来源7稀释液外观8保存容器9保存温度（℃）49(三)注射器疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41注射器名称2注射器类型3规格4生产企业5批号6有效日期7来源8一支注射器接种人数9消毒方式(四)接种人员与操作疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41接种人员姓名2性别3年龄4工作单位5何时从事预防接种工作6是否接受过专业技能培训7有无预

4、防接种培训合格证8最近接受培训时间9接种地点10接种操作程序是否正确七、其它情况1接种同批次疫苗其他人群的发病情况2当地类似症状疾病的发病情况八、结论1调查组结论建议2异常反应诊断小组结论3最终临床诊断□□4病例发生原因1异常反应2一般反应3事故4偶合症5心因反应6原因不明□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□49