护理文书书写规范

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1、护理文书书写规范杜蒙县人民医院护理部2013年8月locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame杜尔伯特县人民医院表格式护理文书书写管理规范根据大庆市卫生局转发省卫生厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的文件精神，为切实减轻临床护士书写

2、护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。根据我院的护理工作要求，规范了表格式护理文书的书写规范，望各临床科室执行：一：表格式护理文书类别护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点单、病重（病危）患者护理记录、患者特殊情况记录单。二：护理文书内容及要求护理文书上病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。体温单体温单主要记录患者的生命体征及有关其情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术

3、后天数、脉博、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。体温单填写说明按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏/生命体征绘制栏/特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般楣栏、特殊楣栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、均使用正楷字体书写三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等（一）日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（2013-05-09），每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如10-21），其余只填写日期（二）住院天数：自入

4、院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。例如：术后日数12345／Ⅱ6／17／2（四）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如：心内科↑科别：骨外科(五)床号：转床应标明去向，须在床号上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如802↑床号：816(六)体温、脉博描记栏：包括体温、脉博描记、呼吸记录区1.体温locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassina

5、tion.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame（1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均用24小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写，死亡的时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2

6、℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线下，低于体温单最低底线，画在体温单最底线处，并在右侧同格内用蓝色笔画一向下箭头。例如：×↓实测数值记录在护理记录单上。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前的温度相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。2.脉博（1）脉博的符号：以红色“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉博以红直线相连，心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉博与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“

7、○”。（3）高热短绌脉以红圈表示心尖波动，红点表示脉博，两者之间为短绌脉，用红色平行线填满。（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内“红色H”表示，相邻心率用红线相连。（5）如脉博，心率超过180次／分，画在180次处，并在脉博右侧同格内用红笔画一向上的箭头。例如“●↑”。实际数值记录在相关护理记录单上。3.呼吸（1）用红色笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上交错记录，第一次呼吸应记录