.护理文书书写规范.

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1、护理文书书写规范（2014年）一、总则1.达到客观、真实、准确、及时、完整。2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。4.无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。5.医嘱单谁执行谁签名。6.电子病历不允许手写修改。7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。9.护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便观察。各种管道开始使用、停止有记录、每班均有观察记录。（留置针、氧管每班有观察可不记录，但一定要记录开始、停

2、止时间。）皮肤情况不能写“同上”字样。10.手术护理记录单于手术结束后马上完成。11.医嘱记24小时总尿量时，直接记录在体温单上，记24小时尿量时，则分次记录在护理记录单上，总量记录在体温单上。12.凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。13.转科及接送手术、介入术、血液透析患者时，执行双签名制。14.特殊观察记录:心电、血压、血氧饱和度等，每小时记录数值（或遵医嘱时间）有异常及时报告医生并详细记录在其他栏内。15.护士长查房要求：告病危及大手术后患者，执行48小时内查房和病危患者每周查房一次并冠签。16

3、.中医辨证分型与医疗病历同步，突出辨证施护内容，护士长指导签名。17.住院患者首次护理评估单/中医住院患者首次护理评估单填写：（1）国家级、省级重点专科的优势病种书写（皮肤科、消化科、神内、肾内、心内、针灸科、中医科、康复科、耳鼻喉、内分泌）：中医住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单。21（2）其他科室的优势病种书写：住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单（3）其余非优势病种书写：住院患者首次护理评估单+出院评估及康复指导单18.输血核查单在输血前

4、及输血时，必须做到双人双核对双签名。19.急诊科留观病历按要求书写，体温单根据医嘱写留观时间，转科时间（转××科）及出院时间。转入院时，应有登记及双签名。20.体温本应填写测量内容、日期、时间及签名，备查。21.护理病历在出科前责任护士及质控护士（护士长）签字并将页码顺好，待病案室人员收取。二、书写修改要求1.不得刮、粘、涂、贴，同一时间错误多处，应分段划双横线修改。2.进修实习学生、试用期护士的病历，由指定的带教老师修改并冠签名。3.护士长及上级护师有修改下级护士病历的责任。4.非电子护理记录单修改：如正在

5、书写时发生错误，将错误处划平行双横线，更正的内容继书写。书写后发现的错误，书写者用本色笔在错误处划平行双横线，将正确的内容书写在上方。审阅者修改时，用红笔在错误处划平行双横线，将正确的内容书写在上方，在签名栏内注明修改日期并签全名（上级修改无空格时，应在附近格处修改，被修改前的内容应可显现）。5.重抄的非电子护理记录单应执行双签名（本人签名/重抄者签名）。6.非电子护理记录单一页错误修改三次后，每处扣0.02分（同一时间段为一处）。三、护理文书种类（一）归档类：1.体温单2.医嘱单3.护理记录单☆住院患者首次

6、护理评估单☆中医住院患者首次护理评估单21☆优势病种辨证施护记录单☆出院评估单及康复指导☆非手术科室护理记录单☆手术科室护理记录单☆ICU护理记录单☆手术清点记录单☆输血记录单及输血核查单☆患者住院须知及住院风险告知记录单☆手术风险评估单☆护理计划单☆护理措施知情同意书4.其他：血糖监测单等（二）病区保存类：1.护士交班报告2.护理巡视单3.各种医嘱执行单4.各种护嘱执行单5.健康教育实施单四、体温单1.楣栏内容：姓名、入院日期、住院号、科别、住院天数、住院周数填写齐全。分床时自动产生床号，床号若有异动,应更

7、新床号（遵医嘱）。2.入院、转入、手术、分娩、介入术、死亡、出院：按时更新，时间应精确到分钟。3.体温曲线按要求绘制（1）新入院、发热（腋温在37℃时）、手术、危症患者的体温每日测量4次，体温正常三天后改为每日测量1次，每日4次体温测量时间为06：00,10：00,14：00,18：00，每日一次测量体温时间为14：00（特殊患者普查时间可酌情调整）。（2）体温在38.5℃以上者，每4小时测量一次，持续观察24小时，21待体温恢复正常三天后，改为每日一次测量。（3）凡是体温在同一时间内上升、物理或化学降温后的

8、体温均在相应时间栏内挂红绣球（向上或向下）。降温半小时后，都应有降温记录。若体温持续不退，应将高热体温划在体温单上。（体温本应做好记录备查）（4）患者手术时可不测体温，不需记录于体温单上，前后连线。（5）体温单中不应出现规范外的标志和文字。（6）非测体温时间的异常体温绘制于相应体温栏内。（7）同一体温单上不宜用不同的体温符号,不能用口温符号代替腋温符号。（8）患者因故外出返院后应补测体温，并记录在护