护理文书书写规范

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1、垫江县人民医院护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名（本人连续写不需要签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护

2、理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制，统一用蓝色钢笔书写。（如：原午夜12时描述为00：00、中午十二时十分描述为12:10、下午五时为17:00、早上7时为07:00）四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当用红色笔注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（每

3、页不超过3处、每处不超过5个字）。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次书写护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出来后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、电子体温单（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页

4、第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如2011-4-1。（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。72.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。（三

5、）其他内容填写或录入1.数据计量单位体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如38/24天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如82/30月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如31/12岁，表示3岁零1月）。2.血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重、血压。入院时因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”，入院第二

6、周起因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“卧床”。转科当天需在体温单上记录血压、体重。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，可不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按照医嘱执行。3.大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；12／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便

7、3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。4.手术后天数填写或录入（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，录入数据10天（如果22：00进入手术室，超过24：00回病房，则以进手术室的时间为准推算术后天数）。（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第二次手术后第二天以“2”表示，第三次依此类推。5.液体出入量填写或录入如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写

8、或录入相应数据。（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制采用降温措施后的体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。（2）测量时间要求及数据录入①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次（测量时间为3：00、7：00、11：00：715：00、19：00、23：00）