护理文书书写规范

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1、护理文书书写规范www.themegallery.com概述护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。护理文件书写的基本要求www.themegallery.com护理文书书写基本规范护理文件书写的基本要求1护理文件书写的重要性2护理记录中常见的问题3www.themegallery.com真实反映医院的服务质量和医疗质量护理文书书写的重要性直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据医疗费

2、用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证www.themegallery.com护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，记录者须签全名。www.themegallery.com书写的时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者住院后4小时内完成。6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。护理文件书写的基本要求www.themegallery.com对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，

3、详细书写护理交班报告。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1—3天，病情变化随时记录。手术护理单，手术结束后及时完成。护理文件书写的基本要求www.themegallery.com护理记录单填写说明危重患者：指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重”或“病危”的患者。一般患者：指除危、重患者以外的其他患者。www.themegallery.com护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二），即危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，各医院应当根据各专科的特点、病人的状况和护理工作实际需要合理选择护理记录单格式。护理记录单填写说明

4、www.themegallery.com一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。护理记录单填写说明www.themegallery.com危重患者护理记录指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、床位号、住院病历号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签全名,记录时间应当具体到分钟

5、。适用于危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和严格观察病情者。护理记录单填写说明特色专科护理记录患儿给氧不能只写“氧气吸入”，应写出具体流量。患儿四肢肌张力描述要准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。记录呕吐时要写出呕吐的量、性质。“呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温36.5℃、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml／次等。脐带消毒时，应说明脐带情况，有无“感染”、“出血”等。记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。特色专科护理记录儿科护理记录的规范书写儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一

6、，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起特别的注意和谨慎。由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。特色专科护理记录妇产科护理记录的规范书写妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段胎儿产妇和婴儿的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。特殊病种存在的护理记录问题重度妊娠高血压综合征产后易发生宫缩乏力性出血，应严密观察记录子宫收缩情况，宫底高度，阴道出血性质、

7、颜色、量，并详细记录。但日常工作中，护士对宫底高度的描写不确切，量、颜色性质不描述只记录“子宫收缩好，阴道血性恶露”。不能给医生提供准确的资料及保证病情描述的完整性。特殊病种存在的护理记录问题重度妊娠高血压综合征大量应用解痉药硫酸镁时，容易忽视记录在用药过程中镁中毒症状的描述。如“膝键反射减弱或消失、呼吸减慢;<16次/min，尿量<25ml/h。提示镁中毒。www.themegallery.com日期、时间：用阿拉伯数字表示，入院或转科病人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日