内科学21（肺部感染性疾病）课件

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1、肺炎邓建华学时数：3学时1掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求2支气管树3肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位肺炎概述4病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素5分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶。以肺泡腔病变为主。常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影67

2、8右中叶肺炎CT片肺窗9右中叶肺炎CT片纵隔窗102、小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影11支气管肺炎大体病理标本↓12133、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影14间质性肺炎病理

3、切片→15间质性肺炎X片16间质性肺炎CT片肺窗17（二）病因分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎181、细菌性肺炎最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌19（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比

4、例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变20（三）患病环境分类按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）211、社区获得性肺炎（CAP）定义：CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原学：肺炎球菌（40

5、%）；革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌诊断依据：咳嗽、咳痰；发热；肺实变体征或肺罗音，WBC↑或↓，X线显示片状或斑片状浸润性阴影。222、医院获得性肺炎（HAP）定义：HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。占全部院内感染的第3位。注意：下列情况亦列入院内感染：感染在住院期间获得而出院后发病者；原有支气管-肺感染者，在住院期间发生新的病情变化，临床提示为一次新感染并经病原学证实者。23病原学：革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎

6、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等。肺炎球菌（30%）、金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）HAP24HAP诊断依据（医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会1999年）1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2.发热；3.肺实变体征或肺罗音；4.WBC↑或↓，伴或不伴核左移；5.X线显示片状或斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第五项，除外肺部其他疾病。25CAPHAP发病时间住院前或入院48h内入院48h后患者情况健康人老人、术后、免疫力低病原

7、学G+G-，条件致病菌感染方式空气-飞沫传播空气-飞沫传播，寄植菌吸入发病情况较急较慢症状体征较典型不典型病变分布多局限，大叶或肺段双下叶,散在.小叶.灶性分布X线表现大片致密影弥漫性结节状、斑点状小片状阴影，范围不清治疗反应对抗生素敏感，疗效好细菌耐药，疗效欠佳病程较短迁延预后较好，多可治愈不佳，死亡率高CAP和HAP的特点比较26发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现27（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染

8、区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断28（二）评估严重程度1、病史2