肺部感染性疾病课件_5

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1、第二章呼吸系统疾病病人的护理第四节肺部感染性疾病一、概述（一）定义肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。（二）病因与分类1.按解剖分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎2.按病因分类3.按患病环境分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎大叶性肺炎致病菌:肺炎链球菌最为常见主要表现:肺实质炎症，通常不累及支气管肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶X线显示:节段性片状密度增高右上叶肺炎水平裂病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称

2、支气管性肺炎炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病支气管炎、支气管扩张等X线示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影小叶性肺炎左上肺播散性斑点状阴影以肺间质为主的炎症病变主要累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示:一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影间质性肺炎间质性肺炎的条索状阴影按病因分类细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80%非典型病原体所致肺炎原体、军团菌和衣原体等病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致的肺炎社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP

3、）指在医院外罹患的感染性肺炎。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌肺炎球菌最常见(40%)革兰染色阴性杆菌(20%)最常见：肺炎克雷伯杆菌亦称医院内肺炎（nosocomialpneumoniaNP）指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的感染最多见:呼吸机相关性肺炎误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制主要致病菌：革兰阴性杆菌50%、肺炎链球菌30%、金黄色葡萄球菌10%医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)HAP：患者入

4、院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会（三）发病机制机体防御机制使下呼吸道保持无菌状态气体的滤过和湿化会厌反射和咳嗽反射纤毛黏液运载系统体液及细胞免疫感染与否取决于病原体和宿主机体防御机制受损受寒、疲劳、醉酒疾病：COPD、糖尿病、尿毒症、AIDS、营养不良等应用糖皮质激素、免疫抑制剂、人工气道、鼻胃插管等病原体入侵入侵途径吸入：口咽部定植菌、

5、胃内容物污染的气雾血行播散其它：邻近播散（四）临床表现1.症状突然畏寒、发热咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困难（病变范围大）2.体征早期体征不明显典型体征：肺实变体征触诊—语颤增强叩诊—浊音或实音听诊—肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音（五）诊断诊断程序是否存在肺炎（临床诊断）病情严重程度的最初评估确凿的病原微生物学诊断1.临床诊断新出现或进展性肺部侵润性病变发热≥38℃新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰；伴或不伴胸痛肺实变体征和(或)湿性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L*，伴或不伴核左移以上

6、1+第2~5项中任意一项；除外结核、肺癌、肺水肿、肺栓塞等疾病*医院内肺炎的诊断不包含该条2.评估严重程度目的：选择门诊/住院/ICU治疗门诊：约80%CAP可门诊获得成功治疗住院：年龄（≥65岁）合并基础疾病：慢阻肺、DM、AIDS、恶性肿瘤或血液病等存在异常体征：意识障碍、体温≥40℃或＜35℃实验室和影像学异常：WBC>20×109/L或<4×109/L、SCr>106µmol/L或BUN>7.1mmol/L、X线胸片等。ICU：重症肺炎成人重症肺炎诊断标准—IDSA/ATS，2007主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休

7、克需要血管收缩剂治疗次要标准1.呼吸频率≤30次/分钟2.氧合指数≤2503.多肺叶浸润4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症6.白细胞减少7.血小板减少8.低体温9.低血压符合1项主要标准或3项次要标准以上者，可诊断为重症肺炎，收入ICU3.病原学诊断（1）痰涂片镜检及痰培养最简便、无创，须规范操作涂片油镜：典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引，也可通过防污染样本毛刷获取标本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔积液培养到病原体（4）血清学检测，如抗原、抗体的检测抗感染+对症+支持（六）治疗要点肺炎

8、治疗最主要环节1.抗生素治疗CAP初始经验性治疗大环内酯类、青霉素；二代头孢HAP的抗菌治疗经验性治疗轻中度：首选二、三代头孢；氟喹诺酮类等重症：三代头孢、广谱β内酰胺类；碳青酶烯类等抗病原微生物治疗病原抗生素肺炎球菌青霉素/大环内酯类支原体大环内