清华大学学生项目申请表（本科生）

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1、清华大学学生项目申请表（本科生）（留学基金委-加拿大Mitacs组织2018年赴加拿大实习项目）项目说明根据国家留学基金管理委员会（以下简称国家留学基金委）与加拿大Mitacs关于合作开展本科生实习的谅解备忘录，2018年将选派优秀在读本科生赴加拿大高校开展科研课题实习。实习期限为3个月，计划2018年6月派出。对于被录取人员，国家留学基金将向留学人员提供3个月的奖学金生活费（1500加元/月）和一次性中国至加拿大之间的经济舱往返国际旅费、签证申请费；Mitacs将承担留学人员实习期间外方高校收取的学生管理费、医疗保险费。由于该项目对留学期限的要求较为严苛，因此，请拟申请同学提

2、交申请材料前，务必与所在院系再次确认是否可以在2018年6-9月期间全程90天参加项目。如与学校教学安排或个人计划（如推研等）有所冲突，请慎重确认是否提交报名材料，并提前确认好时间协调。所在院系：姓名：学号：班号：性别：最近一学年课程成绩排名（名次/人数）【此栏由院系填写并签字】外语水平（种类及成绩）：联系电话（手机）：Email：拟前往国别拟前往单位拟出境时间是否参加过校内组织的海外项目（请列举）：简述申请理由：声明：本人已仔细阅读《清华大学学生参与海外教育项目须知》并愿意遵守相关要求，清楚并愿意承担相关出国（境）费用及在外期间的各种风险，此次申请出国（境）参加项目活动已告知

3、并征得父母的同意，一旦所参加的项目与校内教学安排相冲突，本人愿意服从院系的教学安排。申请人签名：日期：班主任推荐意见：签名：电话：日期：院系教学主管意见：1．该生为：（若不属于以下学生，请忽略不填）国防定向生□、定向生□、转入协和学生□2.本项目是否可替代2018年暑期教学环节?3.其它审核意见签名：盖章：日期：定向办意见（国防定向生，需填写此栏）：签字：盖章：日期：