屈光不正、斜视和弱视(眼科学课件)

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屈光不正南昌大学一附院眼科教研室授课老师杨璐 视觉的形成正常的屈光系统正常的视网膜及视神经功能大脑视觉中枢的正常融合功能 眼球光学Refractionoftheeyeball一、光与眼的屈光(lightandeye)眼球的光学系统成分由外向内为角膜、房水、晶状体和玻璃体。(Refractivesystemofeye) 当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象称为屈光（refraction)。眼的屈光：外界的光线经过眼的屈光系统产生折射，在视网膜形成清晰缩小的倒像，这种生理功能就称为眼的屈光。光线在界面的偏折程度，用屈光力来表达。在眼球光学中，应用屈光度（diopter,D)作为屈光力的单位。屈光度为焦距的倒数，即D=1/f。 模型眼(modeleyeball)：简易模型眼将角膜和晶体分别简化为单一球面。 眼球总屈光力(totaldiopteroftheeyeball)在调节静止状态下为58.64D，最大调节时为70.57D。眼屈光系统中最主要的屈光成分是角膜和晶状体，角膜的屈光力大约为43D，晶体约为19D。晶体通过改变曲率半径，最大可增加10—12D。眼轴长度为24mm 模型眼进一步简化称简略眼，即将眼球总屈光力定为60D，屈光介质的平均折射率为1.336，前焦距-16.67mm，后焦距22.27mm。 二、眼的调节与集合1.调节为看清目标，需增加晶状体的曲率，从而增强眼的屈光力，使近距物体在视网膜上形成清晰的像，这种为看清近距物而改变眼的屈光力的功能称为调节。调节基础为晶状体弹性和睫状肌功能。2.调节幅度、调节与年龄眼所能产生的最大调节称为调节幅度。与年龄密切相关。青少年调节力强。 调节力与年龄的关系如下：最小调节幅度=15-0.25*年龄最大调节幅度=25-0.4*年龄平均调节幅度=18.5-0.3*年龄 3.调节范围(accommodativerange)眼在调节放松状态下所能看清的最远一点称为远点。眼在极度调节时所能看清的最近一点称为近点。远点和近点之间的距离为调节范围。4.调节、集合与瞳孔反应(accommodation,convergenceandpupilreflex) 集合(convergence)：当眼球注视近物时，除调节作用和两侧瞳孔缩小外，还有双侧内直肌收缩，两眼球同时内转，这种作用称为集合。集合程度的单位是米角(meterangle)调节越大集合也越大，两者保持协同关系。调节时还将发生瞳孔缩小。眼的三联动现象：调节，集合和瞳孔缩小。 正视眼的调节和集合是相互协调的屈光不正的患者两者不协调远视：调节>集合近视:集合>调节视疲劳，内斜视及外斜视 正视、屈光不正与老视一、婴幼儿的屈光状态和发育正常情况下，婴幼儿出生不久都处于远视状态，随着生长发育，逐渐趋于正视，至学龄前基本达到正视，该过程称为“正视化”二、正视(emmetropia)眼调节静止时外界的平行光线经眼的屈光系统后，恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦。正视眼的远点为无限远。 三、非正视眼（屈光不正ametropia）：眼调节静止时外界的平行光线经眼的屈光系统后，不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，不能产生清晰像。近视(myopia)在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前。近视眼的远点在眼前某一点。近视的发生受遗传和环境等多因素的综合影响。 近视眼的成像及其矫正 近视分类(classificationofmyopia)：按屈光成分(refractivecomponent)：屈光性近视(refractivemyopia)轴性近视(axialmyopia)按近视度数(degreeofmyopia)：轻度近视(mild)〈-3.00D中度近视(moderate)-3.00----6.00D高度近视(high)〉-6.00D病理性近视和单纯性近视 近视的病因:内因与外因临床表现：远视力减退、视疲劳、眼位偏斜（外斜视）、眼球突出高度近视眼底改变：弧形斑、豹纹眼底、黄斑改变（出血或视网膜下新生血管膜）、巩膜后葡萄肿病理性近视并发症：晶状体混浊；玻璃体液化、混浊和后脱离；视网膜裂孔；视网膜脱离 眼底改变（豹纹状眼底、弧形斑等） 矫正:1.光学矫正（凹透镜）原则:以能矫正视力的最低度数为宜2.屈光性手术矫正3.OK镜 四、远视(hyperopia)当调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后。远视眼的远点在眼后，为虚焦点.典型的远视者视远不清，视近更不清。 远视眼的成像及其矫正 分类(Classification)：按度数：1）低度＜+3.00D2）中度+3.00~+5.00D3）重度＞+5.00D能被调节所代偿的那一部分远视，称为隐性远视，在未行睫状肌麻痹验光时难以发现。随年龄增长，调节能力下降，被调节所代偿的隐性远视则逐渐暴露出来。 临床表现：视力视疲劳眼位偏斜(内斜视)眼球的变化假性近视诊断注意假性近视：睫状肌麻痹剂矫正：凸透镜 与远视有关的几个常见问题1.屈光性弱视一般发生在高度远视且在6岁前未给予适当矫正的儿童，通过检查及早发现并完全矫正，同时行适当的弱视训练可以达到良好的治疗效果。2.内斜远视者未进行屈光矫正，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就会出现斜视性弱视。 3.远视眼常伴有小眼球、浅前房，因此远视者散瞳前要特别注意检查前房角。另外，远视眼的眼底常可见小视乳头，色红，边缘略不清，稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常。4.远视眼用凸透镜矫正。 五、散光眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线进入眼内不能在视网膜上形成焦点，而是形成两条焦线和最小弥散斑，这种屈光状态称为散光。散光可由角膜或晶状体产生。 类型：1.规则散光（regularastigmatism)最大和最小屈光力子午线相互垂直者。又分：（1）顺规散光：最大屈光力子午线在90º±30º位置的散光；（2）逆规散光：最大屈光力子午线在180º±30º位置的散光；（3）斜向散光：其余方向的散光。2.不规则散光：最大和最小子午线屈光力不相互垂直。 按两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系：1.单纯近视散光：一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜前。2.单纯远视散光：一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜后。3.复合近视散光：两条主子午线均聚焦在视网膜前，但聚焦位置前后不同。4.复合远视散光：两条主子午线均聚焦在视网膜后，但聚焦位置前后不同。5.混合散光：一主子午线聚焦在视网膜前，另一主子午线聚焦在视网膜后。 散光矫治：散光应以柱镜片矫正，不规则散光可试用硬性角膜接触镜矫正。 六、屈光参差概念：双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性质或度数的不同均称为屈光参差。度数相差2.50D以上通常会因融像困难而出现症状。临床表现：轻者无症状视疲劳交替视力斜视或弱视矫正充分矫正接触镜：双眼屈光参差过大 七、老视概念：年龄所致的生理性调节减弱称为老视。是一种生理现象，大约在45~50岁老视的原因：晶体硬化，弹性下降，睫状肌的功能逐渐减弱，眼的调节功能下降。临床表现：近点远移，视近物困难（近距离阅读困难，不能持久），视疲劳，屈光状态与老视矫正：凸透镜 屈光检查方法一、客观验光法(Objectivemethod)1.检影(Retinoscopy)：通过检影镜将光线投射入眼，观察瞳孔区的影动，获得眼屈光状态的信息。2.验光仪(Automatedrefractor)：应用电脑验光仪验光。二、主觉验光法(Subjectivemethod)在客观验光的基础上，对客观验光结果进行精细调整，以更符合被测者的要求。有直接试镜片法、云雾法等，规范的主觉验光应在综合验光仪上进行。三、睫状肌麻痹验光眼的调节状况直接影响屈光的检测，因此为了准确获得人眼静止状态下的屈光不正度数，有时需做睫状肌麻痹验光。常用睫状肌麻痹验光的药物：0.5~1%阿托品。 屈光不正矫治Correctionofrefraction一、眶架眼镜(glasses)二、角膜接触镜(contactlens)三、屈光手术(surgery) 框架眼镜镜片类型:单纯近视:凹透镜单纯远视:凸透镜散光:柱镜或球柱镜优缺点：优点：安全、经济、简便。缺点：高度数镜片存在放大率问题 角膜接触镜矫正原理与框架眼镜基本相同。优点：减少了框架眼镜的物象放大率问题。缺点：容易影响眼表的正常生理。 软镜：适合不同类型屈光不正，验配简单，配戴舒适。有眼表疾患者慎用。硬镜：RGP硬性透气性接触镜。验配复杂，需一定适应期。 角膜塑形术（OK镜）角膜塑形(orthokeratology,OK)：使用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用，是角膜中央压平，达到暂时减低近视度数的作用。 屈光性手术角膜屈光手术RK、PRK、LASIK、ICRS、表面角膜镜片术等眼内屈光性手术有晶体眼IOL植入术摘除晶体及IOL植入等巩膜屈光手术后巩膜加固术巩膜扩张术等 放射状角膜切开术（RK） 角膜基质环植入术（ICRS） 准分子激光角膜切削术（PRK） 激光原位角膜磨镶术（LASIK)•原理：应用准分子激光切削角膜中央或旁中央区的基质层，改变角膜的屈光力，从而达到矫治屈光不正的目的。•优点：更为符合角膜的生理，保留了角膜前弹力层，术后发生角膜浑浊较少，高度近视回退少，且术后疼痛轻、恢复快。 LASIK术后 眼内屈光手术