透析患者如何选择降压药物课件

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1、透析患者如何选择降压药物控制高血压对透析患者预后的影响大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药SeminarsDial2004;17:288AJKD2002;39:227中国CKD患者高血压的控制情况1253例CKD患者，收缩压控制情况BP（mmHg）n（％）<130408（32.9）130～140235（18.9）>140581（46.8）77.1％服

2、用1种以上降压药中华医学杂志；2005；85：753高血压是CKD患者CVD的危险因素参数偏回归系数（B）P值OR95％CI收缩压增高0.0160.0001.0161.008~1.024参数偏回归系数（B）P值OR95％CI高血压0.0260.0271.0261.003～1.050参数偏回归系数（B）P值OR95％CI舒张压增高0.0480.0431.0491.000～1.098LVH危险因素的多因素回归分析，n＝1253心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n＝1253脑卒中危险因素的多因素回归分析，n＝1253中华医学杂志；2005；85：753透析患者降压药物的使用几乎所有（除利

3、尿剂之外）降压药均可用于透析患者药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素透析患者降压药物的应用情况HEMO研究（USA）72％HD患者接受降压药48％CCB24%ACEI21%β阻滞剂中国的调查77％接受降压药53％ACEI和/或ARB53％CCB透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：（1）降低死亡率回顾性分析（n＝126），用ACEI降压的患者死亡危险性较用其他降压药者降低52％65岁以下患者死亡绝对危险性降低79％AmJKidneyDis2002;40:1023AmInt

4、ernMed2000;134:629透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：（2）心血管保护使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善向心性LVH，但不影响远心性LVHJASN2002;13:177;AJKD2002;40:728增加主动脉脉波速率Circulation1999;99:2434RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平AmJHypertens2002;15:590透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧化能力增加AJKD1999;34:445透析患

5、者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：（4）降低CRP水平CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平Atherosclerosis2003;169:155透析患者降压药物的选择－ACEI血透患者ACEI的用法一般每天给药1次赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周，透析后给药（降压作用持续44小时）AJKD2001;38:1245透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的安全性：（1）增加高钾血症随访1877病人月，高钾血症（≥5.5mmol/L）发生367次无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别主要处理是控制

6、钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾AJKD2003;41:521透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的安全性：（2）过敏反应用AN69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2％），用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6％膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少多发生于透析开始的10～20分钟用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成ClinNephrol2000;53:486;NDT2001;16:1519透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的安全性：（3）加重贫血长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的需要量，但有相反报告ACEI降低AⅡ水

7、平，减少AⅡ刺激生血的作用；ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被ACE降解）水平AJKD2001;38:510NDT1996;11:749;AJKD2000;35:1076透析患者降压药物的选择－ARBARB的疗效：降压和心血管保护缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对舒张压影响不大氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，n＝30）Nephron2002;90:256透析患者降压药物的选择－ARB血透患者ARB的应用E