临床药师专科化实践体会

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1、临床药师专科化实践体会主要内容1、背景介绍。2、临床药师专科化实践内容（1）针对患者的药学服务（2）为医师提供专业的药学服务（3）新药选择推荐（4）协助解决与用药有关的矛盾（5）突发事件中药学支持3、讨论4、总结1、背景介绍国外临床药师现状国内临床药师现状国内临床药师最新动态建立一套完整的临床药师实践模式的必要性和重要性2、临床药师专科化实践内容（1）针对患者的药学服务（2）为医师提供的药学服务（3）新药选择推荐（4）协助解决与用药有关的矛盾（5）突发事件中药学支持临床药学思维的建立!临床思维药学思维临床药学思维（1）针对患者的

2、药学服务典型案例分析案例一(用药教育）患者，女，38岁入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d）临床药师工作案例一总结：1、药师应明白疾病发生的机制。2、有效沟通3、掌握相关药物案例二：参与患者的药物治疗工作基本情况：患者：王禄洲，性别：男，年龄：75岁2008年01月20日09时因“反复咳嗽喀痰4+年，复发加重伴气紧20+天”入院。入院诊断：肺部感染；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。经验性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍波动在38－40℃，案例二相关检查：血常规：WBC5.70×10E9/L，中性0.762，淋巴0.111，血红蛋白9

3、7g/L；凝血功能：APTT35.8；电解质：血K3.34mmonl/L；血沉：102mm/h；痰培养（-）,痰查抗酸杆菌（－），TB-RNA(+)；胸部CT提示：左肺上叶见较大空腔，壁厚薄不均，周围较多纤维条索影。PET-CT提示：左肺上叶巨大空洞，空调壁厚薄不均，葡萄糖代谢异常活跃，考虑结核性空洞。案例二全科讨论后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗等治疗28天，患者体温未改善。全科再次讨论，形成比较统一的意见：1、行电子支气管显微镜检查，并取病变组织做病理检查以明确诊断；2、转外科手术；3、内科继续抗结核治

4、疗。与患者交谈后前两点患者均不接受，只能采取内科治疗。案例二临床药师从治疗角度分析：四个一线抗结核药物联合治疗4周患者症状未见好转原因可能为两方面：1、患者5年前有明确结核病史，并正规治疗1年，此次应为复发复治方案推荐强化期为2SHRZE/1HRZE，此患者强化期未加链霉素，因此效果不理想。2、耐药菌的产生，由于我院不能做结核杆菌的药敏试验，不能提供相关证据，而耐药菌有2种情况，其一是DR－TB，既指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病，只对异烟肼和利福平中一种药耐药；其二是MDR-TB，指患者至少对异烟肼

5、和利福平产生耐药的结核病。案例二临床药师建议：使用“阿米卡星（AMK）＋丙硫异烟胺（TH）＋吡嗪酰胺（PZA）＋左氧氟沙星(LVFX),＋利福平（RFP）”方案。依据为：1、因未取得药敏依据，但高度怀疑为DR－TB或MDR-TB，可考虑使用WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时化疗方案：强化期AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。2、同时根据最近《LANCET》杂志的建议：治疗MDR-TB应一线和二线抗结核药

6、物联合使用，且最好5药联合，其中需包括氨基糖苷类和喹诺酮类。考虑加上利福平。案例二方案分析：阿米卡星丙硫异烟胺喹诺酮类吡嗪酰胺利福平案例二过程：考虑患者为老年，体弱临床采用“阿米卡星（AMK）＋丙硫异烟胺（TH）＋吡嗪酰胺（PZA）＋左氧氟沙星(LVFX)”四药联合方案。由于二线抗结核药丙硫异烟胺我院未购进，临床药师及时与药剂科库房联系，在库房协助下，找到药品生产厂家、剂型和规格等相关信息，在1.5个工作日就将药品送到患者手中。案例二结果：患者采用此方案后3天体温逐渐下降至正常.第8天，患者出现夜间口干现象，患者自述一夜需1－2瓶

7、水，主治医师向临床药师咨询，是否为药物不良反应，药师通过查阅资料，这些药物均无此不良反应，但丙硫异烟胺有使血糖升高的现象，监测血糖，结果患者随机血糖10.1mmol／L，考虑由血糖变化所致，建议减少糖水输入和调节饮食。第10天患者夜间口干症状减轻。第11天，患者出院，建议患者到结核病防治医院购卷曲霉素代替静脉阿米卡星，定期一月复查肝肾功。案例二总结：临床药师在药剂科和临床之间起到桥梁作用，把药学知识服务于临床，协助临床医师更安全、有效地使用药品。（1）针对患者的药学服务①患者用药史采集、入院用药教育②药学查房，4R法。Rightd

8、rug；Rightdosage；Rightrouteofadministration；Righttime③参与患者的药物治疗工作④出院患者用药教育，对部分出院患者进行回访，并接受患者门诊咨询临床药师病房工作标准操作规程记录.doc药师咨询单.doc