ct检查对闭合性肠和肠系膜损伤的手术指导价值

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1、CT检查对闭合性肠和肠系膜损伤的手术指导价值【关键词】损伤　　腹部闭合性损伤发生率迅速增加，其病死率高达20％～30％。随着多层螺旋CT的广泛应用于急诊病人的检查，CT早期诊断闭合性肠和肠系膜损伤已日益成熟。作者用术前CT征像与术中所见进行比较，旨在探讨闭合性肠和肠系膜损伤CT征像及其对手术的指导意义，提出CT检查漏诊、误诊的原因以及改进措施。　　1资料与方法　　１.１一般资料2002年10月至2007年4月，经上虞市中医院和上虞市人民医院手术证实的闭合性肠和肠系膜损伤57例，男35例，女22例；年龄15～73岁。主要临床表现为上腹部压痛、反跳痛

2、、恶心、呕吐、呕血和黑便或柏油样便。　　１.２检查方法所用设备为HITACHIW950SR、PHILLPSBrillance16、TOSHIBAAquilin16螺旋CT机。取常规仰卧位扫描，范围从膈顶至髂嵴水平，必要时扫描至耻骨联合，层厚5～10mm，螺距0.5～1.0。增强扫描用欧乃派克（300mg/ml）80～100ml肘静脉团注，速率2.5～3.0ml/s。6　　１.３诊断依据（1）肠系膜血肿。（2）肠壁增厚、水肿，肠腔内积液或高密度出血影。（3）肠腔外气体。（4）增强扫描对比剂外溢。（5）腹腔大量积液而无实质性脏器损伤。　　１.４评价标

3、准对以上诊断依据有1项及以上的病人即认为存在肠和肠系膜损伤。按上述诊断依据和评价标准将病人分为有损伤和无损伤两组，最后与手术结果对照。　　1.5统计学处理采用χ2检验。　　２结果　　CT检查诊断有肠和肠系膜损伤40例，手术证实有肠和肠系膜损伤35例，其中单纯肠挫伤13例，小肠系膜血肿6例，肠穿孔13例，系膜血管破裂3例，合并肝、脾、胰腺、肾损伤21例，准确率87.5％。手术证实仅有肝、脾、胰腺、肾等实质性脏器损伤而无肠和/或肠系膜损伤5例。CT诊断无肠和肠系膜损伤17例，手术证实仅有其它实质性脏器损伤而无肠和肠系膜损伤13例，准确率76.5％，有

4、或合并有肠和肠系膜损伤4例。　　３讨论6　　３.１肠和肠系膜损伤的CT表现肠和肠系膜损伤CT征象多样化，具体表现在：(1)肠腔外游离气体：局限性较广泛性多见，本组仅9例见此征象，而手术中发现肠穿孔13例。(2)肠壁出血水肿：本组25例表现为肠壁及粘膜皱襞增厚、肠腔积液（图1）。(3)肠系膜血肿：本组13例，表现为受累肠曲附近出现高密度血块和局部肠系膜增厚、积液（图2、3）。(4)增强扫描对比剂外溢：本组3例，可见对比剂血管外渗出，MPR（多平面重组）效果更佳（图4）。(5)腹腔或腹膜后积液：如有中到大量血腹而无明显实质性脏器损伤时，应当考虑肠和肠

5、系膜损伤的可能［１］。　　图1左下腹部拳击伤，CT平扫见左下部小肠系膜扇形增厚、模糊，术中见小肠系膜血管裂伤。（略）　　图2右腹部冲击伤，右侧小肠壁增厚、周围渗出及少许游离气体，肠系膜略高密度血肿，术中见小肠穿孔，局部系膜血肿。（略）　　图3左下腹部撞伤，CT平扫见左侧小肠壁增厚，并见高密度影，术中见小肠系膜缘血肿，肠壁挫伤，肠腔内积血。（略）　　图4右下腹部挤压伤，CT增强扫描并多平面重建（MPR）可见对比剂外漏，手术证实小肠系膜血管多处破裂，腹腔大量积血。（略）　　３.２CT对肠和肠系膜损伤的手术指导价值6(1)肠和肠系膜损伤占腹部钝伤的2.

6、5％～5％，分肠穿孔和肠系膜出血，一般肠系膜侧受损易发生出血，非肠系膜侧损伤易出现肠穿孔［２，３］。术前对损伤的具体部位有比较清楚的了解，这不仅有助于选择手术切口，而且有助于手术力量的配备和特殊器械及材料的准备。Dowe［４］对27例肠系膜血管损伤患者就CT发现和手术探查结果的相关性进行对比研究，认为CT检查显示有肠系膜血肿及浸润并伴有肠壁增厚者，预示需要手术治疗，而仅有局限性肠系膜血肿不伴有对应肠壁增厚则可密切观察，采取积极保守治疗。对于肠系膜挫伤和较小的肠系膜血肿，临床上一般采取留观保守治疗，细小的肠系膜血管出血在肠系膜浆膜的张力压迫下很快可

7、以自止［５］。因此，清楚且明确诊断肠和肠系膜损伤及部位、程度、类型对是否需要手术及术式选择具有重要6指导意义，CT术前诊断已受到腹部急诊外科的日益重视，本组资料显示亦证实这一观点。(2)Nghiem［６］等认为，在腹部闭合性损伤中，CT是肠系膜血管损伤术前诊断的最好影像学检查方法。CT诊断能对肠系膜或小肠损伤的病人是否需要外科手术治疗作出判断。在增强扫描中如肠系膜内有对比剂血管外渗出，提示有肠的供血血管损伤，并会引起进行性活动出血或肠管的缺血坏死改变，腹膜腔、肠系膜内的积液或肠间的游离气体，均需紧急外科手术治疗。同样，如小肠壁环形增厚并伴有肠系膜

8、内的血肿或积液，高度提示小肠供应血管受累，也应手术治疗。如果临床体征良好的病人，CT只发现有局部的小肠壁环形增厚，可以动态观察。小游离气