广东省护士执业注册申请审核表1-免费下载

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1、广东省护士执业注册申请审核表姓名：执业机构：行政区域：材料编号：广东省卫生厅制11广东省护士首次注册材料审核登记表姓名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.《护士执业注册申请审核表》2．身份证3．身份证照两张4．资格证（或成绩单）5．毕业证6．学历验证或计划内招生证明7．医疗机构拟聘用证明8．健康体检表9．护士执业注册临床实习证明10.《医疗卫生机构许可证》副本单位审验□□□□□□□□□□区局审验□□□□□□□□□□市局审验□□□□□□□□□□省厅审验□□□□□□□□□□审验人员签名：（单位）（区局）（市局）（省厅）11护士执业

2、注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况近期小两寸白底免冠正面半身照姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话3．是否首次注册是□否□114．申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位

3、盖章填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日11身份证复印件（正反面）贴照片处（近期小两寸白底免冠正面半身照）11资格证或者成绩单复印件（验原件交复印件）11毕业证复印件（验原件交复印件）11学历验证证明复印件（验原件交复印件）11医疗机构录用或聘用人员证明兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。日期：单位盖章：11广东省护士执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期白底小二寸免冠正面半

4、身照（加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压／mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他11外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿

5、常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：..体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：　　填表日期：年月日执业机构意见负责人签名：执业机构盖章填表日期：年月日11护士执业注册临床实习证明临床实习专科实习时间证明人内科外科妇科儿科其他：今有______________学校护理专业______年级_____班学生_______在我医院完成___月临

6、床实习。实习临床专科如下:特此证明。实习手册查验：护理部（签名盖章）二〇年月日14《医疗机构执业许可证》副本复印件(复印核准登记事项及最新校验记录内容)14注：勿需打印、提交，只供《护士执业注册申请审核表》填表使用。填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写

7、健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期白底小二寸免冠正面半身照。（要求彩色光面相纸照片，背景颜色为白色，头像清晰，照片尺寸为48毫米×33毫米，艺术照、大头贴将不予受理）；14