护士执业注册申请审核表

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1、护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话3．是否首次注册是□否□4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．注册

2、机关意见（由注册机关填写）准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日护士执业注册材料审核表姓名性别出生年月学历工作单位健康状况县（市、区）卫生行政部门审核意见印章审核人签字：年月日市级卫生行政部门审核意见印章审核人签字：年月日备注护士注册健康检查表指定体检医院名称:体检日期：年月日姓名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族即往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员

3、签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）结果：1：健康或良好2：一般或较弱3：有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：）1.心血管病6.结核病2.脑血管病7.糖尿病3.慢性呼吸系统病8.神经或精神病4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功报告单请贴

4、在背面。江苏省护士执业培训考核合格证明姓名性别半年内免冠1寸照片出生年月民族毕业学校学历所学专业护士执业证书编码拟执业机构名称中断护士执业活动的时间培训机构名称培训范围培训起止时间培训考核结果考核机构（盖章）：考核日期：年月日