护士执业注册申请审核表

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1、护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况照片姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话3．是否首次注册是□否□4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填

2、写）县（区）级卫生行政部门意见：同意□不同意□（盖章）填写日期年月日市级卫生行政部门意见：同意□不同意□（盖章）填写日期年月日省级卫生行政部门意见：准予执业注册□不准予执业注册□不准予执业注册理由：（盖章）填写日期年月日