第十四章循证医学教案要点

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1、第十四章 循证医学Evidence-basedMedicine,EBM循证医学可以说是20世纪90年代以来医学界炙手可热的话题，媒体称它为一项震荡世界的构想，一场发生在医学实践里的革命，正如抗生素的发现对医学的冲击一样，循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。20世纪中叶现代流行病学的诞生及其以后几十年的发展、成熟、应用和取得的成果，是这场革命的动因。如果说DNA机构的发现揭开了生命最深的奥秘，那么流行病学给研究医学实践中的各种问题提供了科学方法论，而循证医学引发了一场医学实践模式的革命。它的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育、卫生事业

2、决策管理产生了巨大的影响，也被誉为21世纪的临床医学。 【案例】在一个教学医院，一位低年资的住院医生收进一个43岁的男性病人，他刚刚突然发生了晕厥。该病人过去一直很健康，无任何疾病史、头部外伤史，也未发生过晕厥。他平均每周喝1-2次酒，但在发生晕厥的当天并没有喝酒。体格检查都为阴性。头部CT扫描正常，脑电图仅显示有非特异性的变化。给病人静脉注射了苯妥英钠，并使用口服药物。病人非常地关心晕厥是否再次发生。作为临床医生，应该怎么办？传统的方法：一位高年资的医生告诉他，病人再次发生晕厥的危险非常大，但是，这位高年资医生并不能给出确切的风险概率。他将此消息

3、告诉了病人，并强调病人不能再驾驶汽车；还需要坚持服药，定期检查。于是，病人心情沉重而困惑地离开了医院。循证医学的方法：该住院医生问自己是否知道该病人的确切预后，回答是否定的。于是他来到图书馆，采用计算机进行文献检索，发现了很多直接相关的文献。通过文献综述，他彻底搞清了该病人的预后情况。而花费仅仅是：半个小时和几块钱的检索费用。相关的研究结果显示：这类病人在1年内的复发概率为30%-40%；3年内复发概率为51%-60%。对于这个男性病人而言，他在18个月内的复发概率小于20%。他将这些信息重新告诉了病人，并且关照病人的服药情况，于是病人对其预后就有

4、了明确的认识。 【问题的提出】一、什么是循证医学？为何要运用循证医学方法？(一)循证医学的概念循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）又称有据医学、求证医学、实证医学，首任牛津大学循证医学中心主任DavidSackett教授和牛津大学卫生科学研究院创院院长MuirGray爵士于1996年通过英国医学杂志对什么是循证医学作了澄清、补充和修订，简意如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。”循证医学的实践，包括三个组成

5、部份：第一是病人，病人生了病要去找医生医治；第二是医生，医生要正确诊疗病人，除了自已的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识，掌握新技能；第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者有机结合以取得对病人诊治的最佳效果。循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知（寻找最佳证据），然后应用真知（最佳证据）去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。因此，也可以认作是属于临床医生行为科学的

6、范畴。  图14-1 影响循证决策的因素及其相互关系近十年来，循证医学发展非常快，循证医学的理论和方法被应用到基础、临床各专科、公共卫生、卫生管理、药物治疗等各个领域。在英国，近年来除了在临床与医学生中宣传和讲授循证医学基本内容外，还建立了成人医学、公共卫生、外科、病理学、药物治疗学、护理、牙科等学科的循证医学中心。（二）循证医学的发展背景临床医学的实质是一门实用科学，总是随着自然科学和临床科学的发展、人们认识的深化而不断发展和丰富。因此，临床医生要使自己的临床工作一流化，就必须不断地更新自己的知识。据统计当前国际范围内已拥有生物医学杂志25000

7、余种，年发表的论著达200余万篇。临床医生的工作十分繁忙，读书的时间非常有限，不可能去阅读如此浩瀚的文献，并鉴别良莠，但是为了汲取当代医学研究的精华和提高医疗质量，却又必须去发掘有价值的研究文献并应用于临床实践。什么样的临床研究文献（成果）是"精华"呢？其真实性（validity）和可靠性（reliability）如何呢？临床重要程度（importance）及其适用性（applicability）又怎样呢？这是临床医生阅读和引用"精华"文献时必须回答的问题。国际医学领域于七十年代后期起，日益发展和完善的临床流行病学（clinicalepidemio

8、logy）以其先进的临床科研方法学（clinicalmethodology），强调临床科研设计（design）、测量（me