12第十二章 循证检验医学

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1、第十二章循证检验医学第十二章循证检验医学第一节循证医学第二节循证检验医学第三节循证实验诊断学实例第一节循证医学一、循证医学的基本概念二、循证医学实践的基本步骤返回章目录一、循证医学的基本概念概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案循证医学与传统医学传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。……循证医学实践既重视个人

2、临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。（摘自2000年4月循证医学普训班王家良教授讲稿）循证医学与传统医学的主要区别对研究方法的要求不同：经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析，以保证研究结果的可靠性。循证医学与传统医学的区别结果评价的指标不同：经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。

3、但是，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提高生存率。循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。传统医学与循证医学的差异传统医学循证医学1证据来源动物实验临床研究实验室研究零散的临床研究过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变病人最终结局5治疗依据基础研究、动物实验的推论可得到的最佳个人临床经验研究证据6治疗模式疾病医生为中心病人为中心一、循证医学的基本概念循证医

4、学三大要素①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。③病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。临床研究证据的分类和分级临床研究证据在循证医学实践中占据着核心位置通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求一、循证医学的基本概念1.临床研究证据的分类（1）原始研究证据：

5、直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论（2）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论一、循证医学的基本概念2.临床证据的分级老5级分级法Ⅰ级证据：基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据Ⅱ级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据Ⅲ级证据：设计良好的观察性研究Ⅳ级证据：基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究Ⅴ级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据一、循证医学的基本概念新9级分级法1级是基于RCT的系统评

6、价或meta分析，是最高级别证据2级是随机双盲对照试验3级是队列研究4级是病例对照研究5级是病例系列报告6级是个案报告7级是专家的观点、评述、意见8级是动物实验9级是体外/试管内研究一、循证医学的基本概念3.最佳的研究证据指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于Ⅰ级（或1级）的系统评价或meta分析是循证医学中的最佳证据一、循证医学的基本概念EBM证据信度“金字塔”返回节目录四个步骤第一步：发现

7、和提出乱出问题第二步：检索相关研究证据第三步：对证据的真实性和重要性进行评价第四步：应用当前最佳证据指导临床实践二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤1.发现和提出明确的临床问题，基本技能之一医生在临床实践中认真观察，善于思考临床问题可从以下四个方面来提出：（1）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度（2）诊断问题一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验二是如何解释诊断试验的结果（3）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法（4）预防和预后问题，如何估计患者的

8、生存期二、循证医学实践的基本步骤2.检索证据明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证据，要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或meta分析，若缺乏这类研究，向下寻找RCT系统评价证据检索Cochrane图书馆、ClinicalEvidence等，检索RCT证据可选择Pubmed、Embase和CENTRAL等（一）搜寻证据的资源和工具MEDLINE数