人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展

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1、人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展【摘要】人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折，具有尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后并发症、提高生活质量等优点。本文综述了人工股骨头置换术的适应证与禁忌证、术前准备、手术方法、术后康复、术后并发症等。【关键词】人工髋关节置换；老年；股骨粗隆间骨折；骨质疏松　　Pinder和Durnin于1981年首先介绍了用人工股骨头置换术治疗16例股骨粗隆间骨折患者，取得早期功能恢复的疗效[1]；Green和Moore等也于1987年报告采用双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定的粗隆间骨折[2]，提出在有严重骨质疏松与粉碎骨折时，可采用这一方法。

2、此后国内多家也陆续报道了采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，取得了良好疗效。由于人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折有其特殊性，本文拟对人工股骨头置换术的相关问题进行综述。　　1股骨粗隆间骨折的发病率　　股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人，有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚5～6年[3]，其发病率占到全部骨折的3%～4%[4]，占髋部骨折的35.7%[5]，3/4患者为女性。　　2人工股骨头置换术的适应证与禁忌证　　股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，过去常采用牵引治疗，而保守治疗的Horowitz[6]报告的死亡率为34.6%，足够警示人们舍弃对老年患者的姑息取向

3、。近年来，国内外已很少采用保守治疗而转向了更积极的手术内固定治疗。多数粗隆间骨折经恰当的内固定治疗可取得满意的疗效。但对于一些不稳定型骨折合并骨质疏松的高龄患者，生物力学结构恢复并不理想，内固定的移位、失效、甚至钉的拔出、骨不连、畸形愈合、髋内翻的情况发生率较高。有文献报道，股骨粗隆间不稳定性粉碎骨折合并严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻甚至骨折延迟愈合、不愈合的生率高达36%～54%。且内固定术后不能早期下地负重，长期卧床易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、肌肉萎缩等并发症[7-8]。因此，不少学者提出对高龄非稳定性股骨粗隆间骨折，以人工股骨头置换为首选。　　人工股骨头置换治疗股

4、骨粗隆间骨折，比较明确的适应证是：（1）年龄原则在75岁以上，但不作为主要因素，预计寿命在5～10年以内。（2）心肺功能不全、脑血管后遗症、伤前需扶拐行走、不宜长期卧床者。（3）骨折分型属不稳定或粉碎骨折。（4）合并有明显的骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，即使属稳定骨折，也应考虑人工关节置换。（5）内固定失败需要翻修的。对于髋臼破坏严重或有明显退行性变者，宜行人工全髋置换。　　禁忌证：（1）感染未能完全控制（如髋关节感染或骨髓炎等）的病人。（2）全身情况不能耐受手术者。（3）有影响手术的严重糖尿病等严重慢性病的患者。　　有文献报道，合并不同的内科疾病术后会出现不同的效果，合并心血管、呼吸

5、系统疾病、糖尿病、慢性肾功不全的病人，经严格的内科准备，施行人工关节置换，术后恢复较好；但合并脑神经系统疾病，如帕金森氏病、老年痴呆症和脑血管意外后遗症等，术后恢复常不理想，肢体功能无改善，生活不能自理，对于此类手术需慎重考虑[9]。　　3术前评估　　行人工股骨头置换术的患者，术前评估非常重要。因患者均为高龄，一般都并存各种不同程度的内科疾病。仔细询问病史，多数患者因摔倒致伤；明确患者是否存在引起受伤的疾病（如癫痫、晕厥、脑卒中等），除外病理性骨折。记录术前患侧功能，并评估健侧髋关节功能。　　重点评估患者全身情况能否耐受手术。术前常规心电图、心脏超声、X线胸片、血气分析、血生化等检查，结

6、合伤前患者的生活、活动能力，作出综合评价，审视术中特别防范的意外措施，控制心肺异常，争取心率在90次/分以内，呼吸20～25次/分，舒张压在90mmHg以下，血氧饱和度在90%以上，血糖在8mmol/L以下，血红蛋白不低于80g/L。　　术前应摄包括近端股骨的骨盆正位片、髋关节侧位片和近端股骨侧位片，并据此对骨折进行分型。　　4手术时机　　对于新鲜股骨粗隆间骨折的手术时间，有学者认为伤后24小时内手术可降低死亡率及术后并发症[10]。但近期有研究表明，老年髋部骨折病人，伤后4天内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率无明显差别[11]。作者认为，术前必要的内科调整、评估是需要的，但应尽可

7、能缩短时间，以提高术后康复质量。　　5手术方法　　腰硬联合麻醉或气管内插管全麻。健侧卧位，用龙胆紫标记手术切口，术野常规消毒、铺巾。采用髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，尽量保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，“T”形切开关节囊，小粗隆上1.5cm处截骨，取出股骨头，牵出小粗隆以上股骨颈及基部。行骨折部分离后，先单独经股骨颈、基部扩大髓腔，并试行与股骨骨折端拼对。扩大股骨髓腔，施行股骨假体柄插入，评估插入位置和各向稳定