人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展

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1、人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展Pinder和Durnin于1981年首先介绍了用人工股骨头置换术治疗16例股骨粗隆间骨折患者，取得早期功能恢复的疗效[1]；Green和Moore等也于1987年报告采用双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定的粗隆间骨折[2]，提出在有严重骨质疏松与粉碎骨折时，可采用这一方法。此后国内多家也陆续报道了采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，取得了良好疗效。由于人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折有其特殊性，本文拟对人工股骨头置换术的相关问题进行综述。　　1

2、股骨粗隆间骨折的发病率　　股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人，有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚5～6年[3]，其发病率占到全部骨折的3%～4%[4]，占髋部骨折的35.7%[5]，3/4患者为女性。　　2人工股骨头置换术的适应证与禁忌证　　股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，过去常采用牵引治疗，而保守治疗的HoromHg以下，血氧饱和度在90%以上，血糖在8mmol/L以下，血红蛋白不低于80g/L。　　术前应摄包括近端股骨的骨盆正位片、髋关节侧位片和近端股骨侧位片，并据此对骨折进

3、行分型。　　4手术时机　　对于新鲜股骨粗隆间骨折的手术时间，有学者认为伤后24小时内手术可降低死亡率及术后并发症[10]。但近期有研究表明，老年髋部骨折病人，伤后4天内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率无明显差别[11]。认为，术前必要的内科调整、评估是需要的，但应尽可能缩短时间，以提高术后康复质量。　　5手术方法　　腰硬联合麻醉或气管内插管全麻。健侧卧位，用龙胆紫标记手术切口，术野常规消毒、铺巾。采用髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，尽量保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，“T”

4、形切开关节囊，小粗隆上1.5cm处截骨，取出股骨头，牵出小粗隆以上股骨颈及基部。行骨折部分离后，先单独经股骨颈、基部扩大髓腔，并试行与股骨骨折端拼对。扩大股骨髓腔，施行股骨假体柄插入，评估插入位置和各向稳定性。钢丝结扎固定骨折块，若小粗隆骨折亦使之复位、固定。取出假体柄，髓腔内填入塑料栓，骨水泥注入带排气液导管的股骨髓腔内，然后插入假体柄于前倾15°位，所有骨折碎片不可丢弃，尽皆贴于骨折缝隙和大粗隆部，擦拭多余骨水泥，加压固定至硬固。游标卡尺测量股骨头直径，选择与之相同大小的双级人工股骨头假体，装配

5、还纳髋臼，检查关节各方向稳定性。冲洗，紧缩缝合关节囊，关节腔内置引流管，保留42～72小时后拔除。　　关于手术需注意的几点问题：（1）人工股骨头置换术中的重要骨性标志：骨折的小粗隆如果大小足够，用钢丝捆扎固定。已经松动脱落的大粗隆骨折，可依据假体外侧形状，适当修整后放回原处，用于假体位置、长度的参考标志。（2）术中确定股骨头颈长度及假体前倾角是关键。以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心须与大粗隆顶端在同一水平线上。如低于大粗隆顶部，患肢太短，软组织松弛，将会影响髋关节的稳定性及行走步态；如在大粗隆顶部

6、之上，则患肢太长，复位困难，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并加速髋臼磨损，影响关节功能。术中为保持正常的前倾角，可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90°时，足底完全朝上，将插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾15°～20°，即为合适的前倾角。但也有学者认为双级人工股骨头本身不易脱位，不必刻意强调股骨假体柄的插入角度[12-13]。（3）股骨头假体选择以双级人工股骨头为佳。与单级人工股骨头相比，双级股骨头具有双动特征，它同时降低了假体松动率和脱位的发生率[14]。（4）股骨假体柄原则上选择较长的假体柄。

7、对ⅡA型骨折可选择长150mm假体，ⅡB和Ⅲ型应选择170mm或更长假体。也有文献报道使用标准人工股骨假体同样取得了满意效果[9，15]。（5）选择使用第三代骨水泥可减少骨水泥单体反应，并可通过X线透视观察骨水泥外溢情况。（6）保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点。大小粗隆骨折块复位及坚强固定可增强假体的牢固性，也有利于保持人工关节的稳定性。　　6术后康复　　术后保持患肢外展30°、屈膝20°、小腿抬高15°，患足置于中立位（三角枕或丁字鞋或皮牵）。术后第2天，可行踝、膝关节主动屈伸及股四头肌等长收缩运

8、动，以促进下肢血液回流，保持肌张力。术后第4天起，使用CPM行被动屈髋伸髋运动。术后3～14天起床，根据病情，在医生指导下，使用助行器或双拐行走。术后6周内手术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉，避免坐低凳子。术后6周，完全载荷行走。　　7术后并发症教学论文发表　　7.1感染由于无菌技术的进步，人工髋关节置换术后感染率已由早先Chanceney时代的9%～15%，降至现在的0.5%～1%[16]。但感染结局是灾难性的，一旦发生，会导致手术的彻底失败，严重者甚至死亡。发生感染