山西医院管理年活动方案考核细则

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1、山西省医院管理年活动方案考核细则（修订版）山西省卫生厅二〇〇七年八月一日29山西省医院管理年活动方案考核细则（修订版）标准方法要点分值扣分标准 一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：   1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。1．查阅《医疗机构执业许可证》、注册床位数、注册科目、注册名称、法人、校验期限；实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否

2、经过审批。实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目。*医院管理年以及创建“平安医院”活动开展情况及效果。2．按照《医疗机构管理条例》的规定依法执业，注册内容有变动应随时变更，按期校验。3．严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超范围执业。是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；检查2006年报告数量与患者赔付情况是否相符。4．专业技术人员应具备相应岗位的任职资格（执业医师应按执业类别在执业范围内执业），不得从事执业范围以外的诊疗活动。严禁使用非卫生技术人员从事卫生技术工作。是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士

3、执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；5．是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实；查医师外出会诊登记及有关资料。529211．《执业许可证》未按规定校验、有违法、违规、违反卫生行政部门规定、存在严重问题者不得分并立即整改；注册名称（科室命名规范）注册科目、“中心”命名审批手续与实际不符扣1-5分，并立即整改。2．非卫生技术人员从事诊疗活动者发现1名不得分，2名以上通报批评，立即整改，并追究负责人责任。3．要点4，1人做不到扣5分，有严重后果者不得分。4．卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，按使用非卫生技术人员处理并限期改正。5．未严格执行

4、医师外出会诊管理规定，发现1人次扣3分。注：对照卫生部2007年6月下发的《医院管理年活动检查表》，省卫生厅将我省管理年活动考核细则进行了进一步修订，黑体部分为增加内部。总分为1000分；各项扣完为止，不到扣分。“*”号部分为卫生部办公厅下发的关于大型医院开展自查工作的自查要点。29标准方法要点分值扣分标准2．加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经

5、常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。3．全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。*1．院领导班子结构合理，职责明确，职权相称，工作协调能坚持“三重一大”制度（凡属重大事项决策、重要项目安排、重要干部任免和大额度资金的使用，以及国有资产的重组并购等，必须经过院领导班子集体讨论决定，严格按规定程序运作，任何个人不得擅自决定），民主测评满意率达80%以上。医院发展规划、分院及分支机构设置，依法执业情况。2．检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；院领导能定期召开提高

6、医疗质量、保证医疗安全专题研究会。查阅2006年下半年以来院长办公会记录，每季度至少一次；有监督检查制度，对针对存在问题，有持续改进措施，并有效果。3．院级领导不得兼任科主任。医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。查《关于全面推行医院院务公开的指导意见》落实情况：有无医院院务公开制度；有无向社会公开相关信息的措施；查阅向社会公开信息的次数和内容，群众意见的收集、登记、分类和处理；查对违法违规行为的医务人员公示制度、记录、处理和结果；查《医师定期考核管理办法

7、》落实措施；15151．要点1任一项做不到扣2-3分。2．要点2任一项做不到扣3-5分。3.要点3一人做不到扣5分。无公示制度或对违法违规人员不公示，无医师定期考核管理办法及落实措施扣5分。未实行院务公开不得分，公开的内容、次数、反馈意见处理等不完善扣1-3分；29标准方法要点分值扣分标准4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历的管理,要重点加强运行病历的实时监控与管理。1.查阅医院是否建立完善的医院规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、质量控制标准、实施方案、检查、落实、持续改进效果等

8、情况。检查医院管理部门并抽查医院2个临