乳腺癌的综合治疗单建华

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1、乳腺癌的综合治疗开封市第一人民医院乳甲科单建华2011.7.6趋势：发病率上升很多国家乳腺癌发病率均逐年上升。1950s后，亚洲低发国家和地区乳腺癌发病率几乎翻番。美国部分地区1930s起乳腺癌发病率持续上升，1940-1982升高65%。美国全国1973-1995各年龄组非裔、白人乳腺癌发病率上升了10%-51%。趋势：死亡率开始下降死亡率总体与发病率平行。低发国家和地区死亡率持续上升。美国1973-1990死亡率每年上升0.2%，但1990年起乳腺癌死亡率每年下降1.7%，现为1950年以来最低值。英国、瑞典

2、、荷兰等高发国家乳腺癌发死亡率也开始下降。下降原因：X线普查、全身性辅助治疗的规范和普及。辅助化疗和内分泌治疗适应证趋于放宽、高效化疗方案得到认可、三苯氧胺应用时间已经延长。趋势：生活质量提高同一时期乳腺癌手术趋于保守。标准术式：（扩大）根治术→改良根治术→保留乳房腋窝淋巴结清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级→Ⅰ、Ⅱ级根治性手术后放疗趋于保守。适应证：全部→Ⅱ期以上、中央和内侧肿瘤等→4个或更多LN+的Ⅱ期及全部Ⅲ期范围：胸壁、腋窝、内乳、锁骨上→胸壁、锁骨上转移性乳腺癌内分泌治疗优先原则及内分泌药物的迅速发展。止吐、升白、止痛药

3、物的进展。对生存总体无负面影响，但提高了生活质量。途径：诊断、治疗规范化强调有依据：尽可能应用为规范临床研究证实可提高生存率和/或生活质量的方法诊断、治疗（循证医学原则）严格按照原研究方案实施诊治措施非浸润性（0期）乳腺癌小叶原位癌(LCIS):TisN0M0;导管原位癌(DCIS):TisN0M0.小叶原位癌特点镜下病灶。不可触及，无直接X线征象。X线检查和普查是疑及本病的关键。良性疾病活检偶然检出。多中心(60%~80%)、双侧发生(约1/4)。本身没有致命危险。为乳腺癌发病高危因素：6~8倍，1%/年，双侧

4、相同，1/3为小叶浸润癌。导管原位癌特点可以形成肿块。可触及，可有X线直接征象。普查可以提高检出率。有多种亚型。侵犯范围、恶性度不一。少数有微浸润、腋窝淋巴结转移、甚至可能存在亚临床的全身性转移。本身一般不会有致命危险。很多患者将来会发生浸润癌。浸润癌一般发生在导管原位癌附近。也可以在其他部位出现新癌灶。原位癌局部治疗原则重在防止发生浸润癌。小叶原位癌——双侧全乳切除效果肯定。导管原位癌——患侧全乳切除效果肯定。目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌可以考虑保留乳房。小叶原位癌——无须切缘干净和放疗。导管原位癌

5、——要求切缘干净；——病灶弥漫者宜行全乳切除；——放疗常可降低复发率。无须常规腋清扫。非浸润性乳腺癌局部治疗常见“缺憾”小叶原位癌——患侧全乳切除；——患侧改良根治术；——加用放疗。导管原位癌——患侧保留乳房治疗切缘不净；——保留乳房不进行放疗（非低危者）；——患侧全乳切除加放疗；——患侧改良根治术；——患侧改良根治术加放疗。原位癌全身性治疗原则≈特定高危人群的乳腺癌预防。小叶原位癌5年三苯氧胺可以降低浸润癌危险56%(NSABPP-1,1998)。导管原位癌5年三苯氧胺(NSABPB-24,1998)：浸润癌复

6、发危险降低44%，同侧、对侧乳腺癌和远隔转移危险总计下降37%。受体状况不影响三苯氧胺应用。非浸润性乳腺癌全身性治疗常见“缺憾”应用化疗。依据受体状况选用三苯氧胺。早期（Ⅰ、Ⅱ）乳腺癌Ⅰ期：T1N0M0ⅡA期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0ⅡB期：T2N1M0、T3N0M0-----------------------------------------肿瘤≤5cm，未侵犯胸壁和皮肤腋窝淋巴结未融合或粘连没有全身性转移（包括锁骨上）浸润性乳腺癌全身性疾病的概念全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。一旦出现浸

7、润，就有全身性转移的可能。全身性转移有临床转移和亚临床(微小)转移之分。有临床转移者即为Ⅳ期，基本不能治愈。只存在亚临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构成威胁。不同患者存在亚临床转移灶及发生临床转移的危险不同。并非所有病人都存在亚临床转移灶。浸润性乳腺癌全身性疾病与治疗非临床转移浸润性乳腺癌治疗重点：清除全身性亚临床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。亚临床转移灶的清除需要全身性治疗。局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部危险，保证

8、一定的局部控制效果。达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生命并无价值。局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措施的选择。浸润性乳腺癌治疗原则最大限度争取长期生存机会，在保证生存机会的前提下避免不必要的生活质量损失。强调诊治过程的整体性，合理选用、有序应用、规范实施相应的治疗手段。局部治疗措施强调适度。全身性治疗措施强调有