居民健康档案管理项目实施方案

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1、社区卫生在线社区卫生服务网www.shequ88.com居民健康档案管理项目实施方案 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，2009年国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目，为做好此项工作，特制定本方案。　　       一、项目目标   (一)总目标    全市基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务，并逐步实现居民健康档案管理

2、信息化。   (二)年度目标2009年本中心所辖社区居民健康档案建档率达到30%，2010年达到40%，2011年达到50%。   二、项目范围和内容2009年项目在我社区开始实施的项目主要内容如下：  （一）制定居民健康档案管理规范2009年9月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制定的《居民健康档案管理规范》要求和省卫生厅的规定。对2009年9月1日前建立的居民健康档案应在1年内逐步更新使其达到新的要求和规定。  （二）健康档案管理适宜技术培训   1、培训对象：中心各各科室、所辖社区卫生服务站等相关人员。   2、培训内容：居民健

3、康档案管理和使用规范、要求和技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《中华人民共和国档案法》，卫生部《居民健康档案管理规范》、《病历管理规范》，国家和省、市、县（区）卫生行政部门办法的各种规定、计算机基础知识等。其中计算机技术要求达到晋升医师职称的水平。   3、培训计划：2009-2011年，培训率分别达到50%、70%、90%以上。  （三）建立居民健康档案   1、居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。  （1）个人基本情况包括姓名、性别

4、等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。  （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。  （3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。  （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。   2、居民健康档案的建立方式社区卫生在线社区卫生服务网www.shequ88.com社区卫生在线社区卫生服务网www.shequ88.com中心各科室及各社区卫生服务站向辖

5、区内居民提供建立健康档案服务。  （1）辖区居民接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。  （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、健康教育等多种方式，由责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；儿童保健服务管理档案；预防接种服务专项档案由中心儿保科建立；孕产妇保健服务管理档案则由中心妇保科在早孕诊断确认后建立。以上各项工作档案根据开展服务项目认真填写。  （3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档

6、案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，以便今后录入电脑，建立电子化健康档案。   3、居民健康档案的使用  （1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。  （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。  （3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。  （4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。   4、健康档案管理   居民健康档案参照《医疗病历管理办法》管理，重点要求如下：  

7、（1）建立居民健康档案是一项较复杂的系统工程，政策性、协调性、技术性较强，需要对相关人员进行强化专业培训，使其对有关建档的要求要搞清、弄懂，掌握好必要的方法和技巧，尤其要注重开展对交流技巧和收集资料技巧等方面的培训，才能保证建档工作的顺利进行，才能为今后开展公共卫生活动打下群众基础。我们要做好建档前期的各项准备工作，开展如张贴告示、悬挂横幅、义诊散发传单等多种形式宣传动员活动，让居民乐于接受并主动配合建档。提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行

8、。    （2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健