2011急性心衰诊断和治疗进展

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1、1急性心衰诊断和治疗进展2010new瑞安市人民医院急诊科胡永启2概述定义与分类急性心衰的诊断急性心衰的治疗稳定后的后续处理流行病学资料在美国，急性失代偿心衰是65岁以上患者住院的最常见原因，每年约1百万人次住院。约80%首诊于急诊。面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。关于指南2005ESC首次颁发2008、2009、2010ACC/AHA相继颁发2010中华医学会心血管病学分会首次颁发概述急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌坏死和（或）损伤：(1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，

2、如抗肿瘤药物和毒物等。3.急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性心肌损伤和坏死心肌顿抑：在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全心肌冬眠：冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，肌细胞完好2.血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/min.m23.神经内分泌激活：交感神经系统和RAAS兴奋致恶性循环4.心肾综合征：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果5.慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭

3、的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速(室速

4、)、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血（通常无症状）(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤。8概述定义与分类急性心衰的诊断急性心衰的治疗稳定后的后续处理9心衰的症状和体征新发或再发，逐渐加重或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗的一种临床综合征。休息或运动时出现呼吸困难、容易劳累和乏力、踝部水肿心动过速、呼吸急促、肺部罗

5、音、胸腔积液、颈静脉怒张、肝脏肿大、外周水肿典型症状典型体征急性心衰定义2010new10心力衰竭的描述性术语心力衰竭的描述性术语急性慢性收缩性舒张性前向反向11心源性休克高心输出量衰竭高血压性急性心力衰竭心力衰竭急性失代偿肺水肿右心衰竭2010前---急性心力衰竭临床分类急性心衰的临床分类2010new1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）

6、高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压？（4）大块肺栓塞等？13概述定义与分类急性心衰的诊断急性心衰的治疗稳定后的后续处理14主要临床特征症状体征基础疾病、诱因的病史和表现老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风心、扩心、急性重症心肌炎等所致。早期表现疲倦、乏力，劳力性、夜间阵发性呼吸困难肺部干、湿啰音，奔马律，左心室增大急性肺水肿严重呼吸困难、烦躁不安、咯粉红色泡沫样血痰肺部干、湿啰音，心动过速、奔马律，呼吸30～50次/分心原性休克意识障碍，皮肤湿冷、苍白和紫绀，少尿或无尿持续低血压，组织低灌注，心动过速>110次/分，

7、血流动力学障碍，低氧血症和代酸急性左心衰的一般临床特征急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主