多元辅导学习促进奖励申请表

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1、附件一多元輔導學習促進獎勵申請表申請日期：　　年　　月　　日l申請類別：□「與日俱進」學習獎勵□「多元增能」學習獎勵l申請人基本資料：姓名學號系級電話電子信箱l申請項目所需附件：1.「與日俱進」學習獎勵：(1)參與專業領域相關或跨領域實作之學習相關活動者：□前一學期成績單影本乙份□學習歷程資料乙份(競賽獎狀、相關書面資料、研習或參賽證明、成果報告或作品等歷程佐證)或800字之心得報告乙份（附件一）(2)接受課業守護天使輔導者：□前一學期成績單影本乙份□800字之心得報告乙份（附件一）2.「多元增能」學習獎勵：(1)參與非正式課程或課堂外之活動者：□MyFile活

2、動歷程乙張□任選二場活動之800字(含照片)之心得報告二份（附件一、附件二）(2)參與學習工作坊、校內外競賽、服務學習或非上述之自主增能學習活動者：□參與活動之相關證明：_________________（請填寫）（如：經工作坊導師或主辦單位核可之活動紀錄、參賽證明及服務學習證明等。）□800字(含照片)之心得報告乙份（附件一、附件二）(3)擔任幹部者：□幹部證明（班級幹部繳交經系辦公室核可之附件三）□經課指組認證之活動申請單及全人教育認證單（社團幹部）□經住宿組認證之活動計劃書及全人教育認證單（宿舍幹部）□活動紀錄表（班級幹部繳交經系辦公室核可之附件三）□80

3、0字(含照片)之心得報告乙份（附件一、附件二）□參與活動之相關證明：_________________（請填寫）多元輔導學習促進獎勵申請同意書本人＿＿＿＿同意以下參點說明：1.本獎勵金所需經費由當年度校內相關經費支給，依照審查作業受理。2.每學期只得申請二次，且活動不得重複列舉。3.檢附內容確實無訛，如有不實，本人同意歸還已領取之獎勵金，並負一切法律責任。申請人簽名指導老師/審核單位簽章生輔組簽章附件二活動心得學生姓名學號/系級/活動名稱活動日期心得：（內容須800字）附件二圖1：(說明)圖2：(說明)圖3：(說明)圖4：(說明)圖5：(說明)圖6：(說明)活動

4、照片附件二班級幹部參與活動紀錄表申請日期：年月日申請學生資料姓名系級學號電話擔任幹部班級幹部參與活動紀錄活動內容1.活動名稱：日期：時間：2.活動名稱：日期：時間：3.活動名稱：日期：時間：4.活動名稱：日期：時間：5.活動名稱：日期：時間：申請人簽名系所核章