类风湿性关节炎治疗进展

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1、类风湿性关节炎治疗进展类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA),是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节病变为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病,其发病机制至今尚未完全明确。RA在我国的发病率为0.32%~0.36%,因此有一个十分庞大的患者群[1]。近些年随着关于RA认识和研究的加深,一些对RA的治疗方法已经取得了比较满意的临床疗效。1类风湿性关节炎的发病机制1.1遗传因素>80%的类风湿患者携带有被称为共同表位的人类白细胞抗原(HLA-DRB1*04)。这些等位基因在HLA-DR分子β链表达高度同源的氨基酸序列

2、[2],是HLA-DRB1抗原结核槽的主要构成序列。与RA有关抗原通过分子模拟或模糊识别机制与该抗原结合槽结合,并被T细胞受体识别,激活T细胞及其下游的自身免疫反应。1.2滑膜中的免疫活性细胞1.2.1T细胞T细胞是RA滑膜组织中的主要炎性细胞,其中以CD4占多数,是CD8细胞的4～14倍。RA滑膜组织中常有大量T细胞浸润,或弥漫性分布、或在血管附近灶状分布。T9淋巴细胞活化后产生7-干扰素、白细胞介素2(IL-2)、II-6等,这些细胞因子刺激巨噬细胞(旁分泌)和T细胞(自分泌),分泌产生IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF-α)

3、等致炎因子;另一方面,抗炎因子如可溶性白细胞介素1受体(slL-1R)、IL-10、IL-11等也被活化产生,只是致炎因子与抗炎因子原来的平衡被打破,偏向了致炎过程,导致了关节炎症的发生[4～6]。1.2.2B细胞目前,认为B细胞直接参与的关节炎的免疫反应尚且不足。一般认为,在接触抗原后,B细胞可结合摄入并处理抗原,再进一步递呈给T细胞,或者与软骨表面的免疫复合物结合,导致补体被激活,引发免疫反应。此外,B细胞还可以产生包括类风湿因子在内的多种自身抗体,甲型滑膜细胞和巨噬细胞产生的IL-6,或T细胞产生的IL-2都能刺激其产生。近年的研

4、究证明,类风湿患者的外周血中和滑膜内的B细胞呈寡克隆增生,提示B细胞受抗原驱动的可能性。另一方面,B细胞作为抗原提呈细胞也参与RA滑膜炎性的病变[3,7]。1.3细胞因子9细胞因子是一种存在于细胞外的由多糖蛋白构成的小分子多肽,主要包括由淋巴细胞产生的淋巴因子及单核巨噬细胞产生的单核因子,前者包括IL-2、IL-4、IL-10、TNF-γ、TNF-β等,后者包括IL-1、IL-6、IL-8、TGF-β、GM-CSF、TNF-α等。另外,成纤维细胞和软骨细胞也可产生少量的细胞因子。许多细胞因子已被公认为是RA炎症及关节损伤的重要介质,其中

5、,与RA最密切相关的细胞因子有TNF-α、IL-2、IL-6[8,9]。2类风湿性关节炎的治疗RA治疗的目的是缓解关节症状、延缓病情进展、减少残疾发生、尽可能维护关节功能、改善患者的生活质量[10]。2.1常规药物治疗目前主要治疗RA的常规药物有:非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、免疫调节剂。美国风湿病学会2002版类风湿性关节炎治疗指南推荐缓解病情的抗风湿药:羟氯喹(HCQ)、柳氮磺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤(MTX)三联方案。此外,口服小剂量糖皮质激素(<10mg/d,或等效剂量的其他药物),以及局部注射糖皮质激素,对于病情活

6、动的类风湿性关节炎患者缓解症状非常有效。2.2中医中药治疗中药抗类风湿性关节炎的活性成分种类繁多,研究发现它们具有抗菌、抗炎、镇痛、免疫调节等多方面生理活性,对RA的治疗确切、安全、副反应少,临床显示了一定的潜力和独特优势,常用的药物有雷公藤多甙、青藤总甙等;中医的针刺疗法和蜂毒疗法在治疗RA也有一定的疗效[11]。2.3外科治疗9RA患者经过正规的内科治疗病情仍不能控制,或已到了晚期关节功能严重障碍的,为了防止病情的进一步发展,改善患者的生活质量,可以采用外科治疗。常用的方法有人工关节置换、关节成形、滑膜切除、软组织松解修复术等。人工

7、关节置换术以髋、膝开展最多,技术最为成熟,一般手术后10年以上的成功率达90�以上,对改善关节功能,提高生活质量有非常明确的作用。关节成形、滑膜切除、软组织松解修复术如能在关节镜下进行,其创伤更小,术后回复快,且可重复手术,效果更佳[12]。2.4新技术治疗2.4.1生物制剂近年来,随着对RA发病机制的逐步认识,生物制剂成为抗风湿药物中发展最为迅猛的新兴治疗手段之一,全球已有数十种生物制剂被批准应用于临床。生物制剂根据其治疗机制的不同,又可分为针对细胞因子、黏附分子、HLA分子、T/B细胞等的靶向治疗,其中针对细胞因子靶向治疗的TNF-

8、α抑制剂是开发最为成功的生物制剂,全世界已有超过100万的患者接受该制剂治疗。生物制剂较传统药物相比较,其优势在于选择性针对免疫反应中某一致病因素进行靶向治疗,不会产生全身性免疫抑制,且起效迅速,患者耐受性