类风湿性关节炎药物治疗新进展

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1、类风湿性关节炎药物治疗新进展[中图分类号]R593.22　[文献标识码]A　[文章编号]1672-4208(2010)15-0026-04类风湿性关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是累及关节为主的全身性自身免疫性疾病，其基本病理改变为滑膜炎。该病多侵犯手、腕、足等小关节，呈慢性过程，发作与缓解交替。RA在我国的发病率为0.32％～0.36％，因此有一个十分庞大的患者群。但RA至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗。采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗方法主要有一般疗法、药物治疗、理疗和外科治疗，本文就药物治疗及

2、国内外相关药物的新进展作一综述。1　非甾体类抗炎药(NSAIDs)10古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症。1838年从柳树皮中提取得到水杨酸，1860年化学合成了水杨酸，1875年首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种非甾体抗炎药。阿司匹林于1899年问世，很快被证明是有效的解热镇痛药，较大剂量有抗炎作用。直到上世纪50年代初，阿司匹林始终是治疗风湿疾患的主要药物。1949年保泰松作为抗炎药出现于市场，但由于它具有严重的毒不良反应目前已被淘汰。吲哚美辛于1964年被开发，其抗炎作用不错，不良反应轻于保泰松。以后不断开发的许多非

3、甾体类抗炎药用于治疗类风湿性关节炎，大多在减轻不良反应方面下工夫，形成了一个十分庞大的药物类别。非甾体类抗炎药代表药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。该类药虽然对控制风湿性及类风湿性关节炎的症状有肯定疗效，但不能根治，也不能阻止病程的发展和并发症的出现，仅有对症治疗作用。2　糖皮质激素类药10激素治疗RA已有半个世纪的历史，目前临床应用的糖皮质激素有泼尼松、地塞米松等，其抗炎作用在所有药物中最强，但也不能阻止RA的病情进展和关节破坏，而且长期应用还会产生明显的不良反应，所以它也是治疗RA中最具有争议性的药物之一。1949年，一位已经

4、卧床3年的女性RA患者，接受英国医生给予的激素治疗，神奇般地缓解了疼痛，并能起床行走。这是第一个运用激素治疗的RA病例，曾经轰动世界，医学界以为找到了治疗RA的药物。但是，50年代初英国医生组织了系列的临床研究，确定激素不是治疗RA的良药。因为患者接受激素治疗后，减药停药非常困难，激素愈用愈多，长期使用激素治疗，不良反应超过疾病本身。1953年，英国医生已经在国际重要的医学期刊上发表文章，告诫大家不要滥用激素治疗RA。上世纪90年代，国际上治疗RA的观点主张在治疗初期加用小剂量激素，疗程尽量不要超过3个月，特别是作为等待慢作用抗风湿药起效的桥治疗。进入

5、本世纪，根据美国最新的研究观点认为，对于难治性类风湿关节炎，可以延长激素的治疗，但不能增加激素的剂量。总体来说，激素在RA中使用应慎重，权衡利弊，严格掌握适应证并仔细观察临床反应。3　羟氯喹(HCQ)10本品为4－氨基喹啉衍生物类抗疟药，作用和机制与氯喹类似。许多研究都证实了HCQ对于治疗类风湿关节炎是有益的。这些临床试验的结果包括受累关节的症状和体征的控制，关节功能状态和生活质量的改善，影像学关节受损症状减缓。羟氯喹作用广泛，能够通过抗炎、调节免疫系统，影响细胞因子的释放等机制发挥抗风湿作用。HCQ在目前的疗程、剂量下不良反应较少。临床应用比较安全，

6、其不良反应与每日的最大剂量相关，绝大多数的不良反应可自发缓解或减少药量后消失，视网膜病变为其最严重的不良反应，几乎是不可逆的，几项研究均发现视网膜损害与剂量相关。羟氯喹在体内的排泄出现两个时期，一是快排泄半衰期为3d，慢排泄半衰期为40d，其中经肾排泄45％，粪便排泄20％，皮肤排泄3％。用药6个月后达到96％的稳态，羟氯喹的疗效是氯喹的2／3，毒性作用是氯喹的1／2。羟氯喹对肾功能的影响较小，RA用羟基氯喹者肌苷清除率下降10％的患者仅13％，低于氯喹的为50％。HCQ治疗RA起效较慢，需要较长时间服用。4　柳氮磺胺吡啶(SASP)柳氮磺胺吡啶用于溃

7、疡性结肠炎及RA已有40多年的历史，它可改善类风湿关节炎的临床症状。20世纪70年代后期的试验证明，该药能使c反应蛋白和血沉有不同程度下降。其作用机制并非是直接作用于免疫系统，而是柳氮磺胺吡啶在肠道微生物作用下分解成3－氨基水杨酸和磺胺吡啶，前者虽无抗菌作用，但能抑制前列腺素的合成，两药合用有消炎、镇痛，阻断抗原抗体复合物的形成，而使关节症状消失较快，对病程较长者关节症状消失后再给予维持量治疗，使疗效更加巩固。该药经济实惠，疗效较好。不良反应多见，但往往较轻微，有胃肠道和中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、厌食、消化不良、抑郁、头痛等；对造血系统的毒

8、性虽然少见，但可引起粒细胞减少症、血小板减少症、溶血性贫血等；肠溶片可以减轻胃肠道不良反应。5