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1、剖腹产术中出血临床治疗研究【摘要】目的探讨剖腹产手术中大出血的原因及治疗措施。方法对本院2001～2007年剖腹产手术中出血量>500ml例患者抢救过程进行回顾性思考。结果剖腹产产妇主要出血原因为子宫收缩无力,前置胎盘及胎盘黏连或胎盘植入,少数系子宫切口撕裂伤。结论剖腹产手术中出血原因很多,主要为子宫收缩无力或胎盘的因素,子宫切口撕裂。手术中合理使用宫缩剂按摩子宫及时缝合止血,压迫止血,同时补充血容量改善患者全身情况,可减少子宫切除几率,降低产妇病死率。【关键词】剖腹产;出血;预防与监测1资料与方法1.1一般资料2001年7月至2008年12月,本院行剖
2、腹产559例,其中剖宫术中出血量≥500ml者30例。计初产妇18例,经产妇12例;择期剖腹产10例,急诊剖腹产20例;双胎妊娠6例;剖宫再孕6例;前置胎盘出血8例。新生儿体重测定<3000g14例,≥3500g16例。1.2出血原因剖腹产术中出血常为多种因素综合作用所致。本组常见原因:胎盘因素15例;宫缩乏力12例;切口撕裂6例(其中3例合并宫缩乏力,2例合并胎盘因素);子宫破裂1例。61.3出血情况所有手术均采用子宫下段横切口,子宫切口是横切后钝撕。本资料统计的剖腹产术中出血量包括下述几方面的和:①术时吸入贮血瓶内的血量(不包括羊水);②术中用的布垫
3、及台上布类所染的血量;③术毕压宫底清理阴道内的积血量。资料统计:500~1000ml22例1000~2000ml6例,2000ml以上2例,最多1例出血量达3700ml。1.4止血措施本组总结的术中出血≥1000ml病例,其中部分在采用联合止血措施无效后,酌情选用相应的止血措施方见效。计联合止血措施30例;缝扎止血15例;子宫动脉上行支缝扎7例;纱条宫腔填塞5例;子宫切除1例。2结果30例出血患者中,1例因院外子宫破裂时间长,出血多且合并感染,行子宫次全切除。4例合并失血性休克,经积极处理,予以纠正。除1例子宫切除外,其余病例均在采用上述相应止血措施后得
4、以控制出血,均不需行子宫切除。2讨论3.1出血的原因6引起本组患者术中大出血的原因有:子宫收缩乏力、胎盘因素(包括前置胎盘、胎盘植入、胎盘黏连等)、子宫下段伤口撕裂及凝血功能障碍,子宫收缩乏力性出血是术中出血的首要原因。导致子宫收缩无力原因往往和中重度妊娠高血压综合征,临产后子宫收缩无力产程延长,孕期子宫过度膨胀有关,如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等均可使子宫肌层过度伸展,导致子宫肌肉收缩及缩复作用减弱,对此类患者都应该引起重视。流产史、引产史、盆腔炎史等致前置胎盘、胎盘植入、胎盘黏连发生率上升,尤其是前置胎盘,由于胎盘附着面的子宫下段收缩差,往往致产时出
5、血。特别是位于前壁的前置胎盘出血常很凶险,胎盘黏连的因素中多次刮宫或人工流产术造成子宫蜕膜发育不良,内膜炎或子宫损伤造成剥离面出血,可用宫腔纱条填塞止血,取得较好效果。子宫切口过小、过低,胎头过大,胎头低嵌入盆腔导致胎头娩出困难;其次产程延长,局部压迫组织水肿容易造成切口撕裂;另外术者娩出胎头用力不当,手法粗暴,容易造成撕裂因素。有出血倾向的产科并发症也是剖宫产术中出血的一个原因,如重度妊高征、妊娠合并胆汁淤积症、妊娠合并重症肝炎等。3.2治疗措施本院为预防剖腹产术中出血,一般先采取联合止血措施,即:胎儿娩出后立即宫体注射催产素20iU同时静脉点滴20i
6、u促进宫缩,尽量让胎盘自然剥离减少出血,仍有出血按摩子宫可用热盐水纱布敷子宫,压迫双侧子宫动脉,必要时舌下含化或肛门内放置米索前列醇片等。通过采取以上措施,往往大部分病例可以控制出血。但有时上述措施无效,需酌情采用相应止血措施。3.2.1缝扎止血6适于胎盘剥离面有广泛渗血,经使用联合止血措施无效者。本研究总结的胎盘因素所致出血可见于:中央性前置胎盘者,术中直接切及胎盘,胎盘植入式粘连,以及胎盘剥离面广泛渗血造成的出血,分外“8”字缝扎止血及绕圈间断缝扎止血。前者用于局部胎盘床的大血窦出血。可将断裂缩入肌层的血管缝扎止血。方法:用大圆针粗肠线从血窦一侧上旁
7、进针,经肌层从同侧下旁出针,相距1cm左右同法连缝1针打结。绕圈间断缝扎止血用于部分胎盘粘连或植入,剥离后局部出血者。方法:大圆针粗肠线在出血区的边缘外0.5~1cm处进针,深达宫肌层,针距间隔1cm,2~3cm一针,围绕出血区外缘间断缝合。总结的15例胎盘剥离面局部或大面积渗血者,均在缝扎止血后显效。对其中3例部分性胎盘植入者,缝扎止血后,予局部注射MTX预防绒毛变性。术后随访观察无不良后果。3.2.2子宫动脉上行支结扎止血对难以控制的宫缩乏力性出血,本院采用双侧子宫动脉上行支结扎止血,效果明显。止血效果准确,以后血管再通不影响再次妊娠及分娩[1],因
8、子宫上下段血供来源不同,所以此法不适于中央性前置胎盘,胎盘宫角附着或胎盘早剥并子
