自我评定情绪测量表

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1、亲爱的朋友：真诚感谢您在繁忙的工作之余参与此次问卷调查。该问卷主要涉及近期情绪及健康状况调查。旨在通过该项调查，了解北京地区白领阶层综合压力应对情况。希望您能将真实的感受如实反映出来，以便我们能够为您提供科学、真实、客观的反馈信息。此次调查为不记名问卷，请您将除姓名以外的基本信息填写清楚，便于我们统计工作的有效开展。资料填写完毕后，请您于5日内将调查资料回发到我的邮箱。如果您希望获得有关自身综合情况的具体反馈信息，请完好保留原始数据，30日之内可以通过邮件同我联系，届时我将帮助您解答相关数据信息。我的联系方式：zero100@163.comnano

2、cor@east8west.com再次向所有参与问卷调查的朋友们致以诚挚地感谢！愿你们的人生如似锦繁花，时时绽放美好。心灵如清泉涌动，常常流淌幸福。您真诚的朋友2009年07月10日-6-自我评定情绪量表（1）姓名（略）性别年龄文化职业编号日期第次评定填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际情况将右侧方格内相对应的数字涂成红色，数字数值分别表示：很少有；有时有；大部分时间有；绝大多数时间有。序号题目很少有有时有大时部间分有时间有绝大多数1我感到比往常更加神经过敏和焦虑12342我无缘无故感到担心12

3、343我容易心烦意乱或感到恐慌12344我感到我的身体好象被分成几块,支离破碎12345我感到事事都很顺利,不会有倒霉的事情发生43216我的四肢抖动和震颤12347我因头痛、颈痛和背痛而烦恼12348我感到无力且容易疲劳12349我感到很平静，能安静坐下来432110我感到我的心跳较快123411我因阵阵眩晕而不舒服123412我有阵阵要昏倒的感觉123413我呼吸时进气和出气都不费力432114我的手指和脚趾感到麻木和刺痛123415我因胃痛和消化不良所苦恼123416我必须时常排尿123417我的手总是温暖而干燥432118我觉得脸发烧发红1

4、23419我容易入睡、晚上休息很好432120我做恶梦1234-6-备注：总分：自我评定情绪量表（2）姓名（略）性别年龄文化职业编号日期第次评定填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际情况将右侧方格内相对应的数字涂成红色，数字数值分别表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大多部分或全部时间。序号题目没很有少或时者间小部分时间相当多时间绝者大全部部分时或间1我觉得闷闷不乐,情绪低沉12342我觉得一天之中早晨最好433213我一阵阵哭出来或觉得想哭12344我晚上睡眠不好12345我吃得跟平

5、常一样多43216我与异性密切接触时和以往一样感到愉快43217我发觉我的体重在下降12348我有便秘的苦恼12349我心跳比平时快123410我无缘无故地感到疲乏123411我的头脑跟平常一样清楚432112我觉得经常做的事情并没有困难432113我觉得不安而平静不下来123414我对将来抱有希望432115我比平常容易生气激动123416我觉得作出决定是容易的432117我觉得自己是个有用的人,有人需要我432118我的生活过得很有意思432119我认为如果我死了别人会生活得好些123420平常感兴趣的事我仍然感兴趣4321-6-备注：总分：健

6、康自评量表指导语：以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题,请仔细阅读每一条,根据最近一星期以内下列问题影响您或使您感到苦恼的程度,从右侧方格内选择一个您认为合适程度的数字,涂成红色。注意请不要漏掉问题。举例：下列问题对你影响如何？序号题目从无轻度中度偏重严重1头痛01234序号题目从无轻度中度偏重严重1头痛012342神经过敏,心中不踏实012343头脑中有不必要的想法或字句盘旋012344头昏或昏倒012345对异性的兴趣减退012346对旁人责备求全012347感到别人能控制您的思想012348责怪别人制造麻烦012349忘性大0123410

7、担心自己的衣饰整齐或仪态的端正0123411容易烦恼和激动0123412胸痛0123413害怕空旷的场所或街道0123414感到自己的精力下降,活动减退0123415想结束自己的生命0123416听到旁人听不到的声音0123417发抖0123418感到大多数人都不可信任0123419胃口不好0123420容易哭泣0123421同异性相处时感到害羞不自在0123422感到受骗,中了圈套或有人想抓住您0123423无缘无故地突然感到害怕0123424自己不能控制地大发脾气0123425怕单独出门01234-6-26经常责备自己0123427腰痛0123

8、428感到难以完成任务0123429感到孤独0123430感到苦闷0123431过分担忧0123432对事物不感兴趣012