供应室医院感染管理质量控制督查内容及考核标准

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1、供应室医院感染管理质量控制督查内容及考核标准考核内容考核标准标准分(100分)扣分一、有医院感染管理小组，分工职责明确，根据相关法规，结合本科室特点制定预防医院感染管理制度、岗位责任、操作规程、消毒隔离、职业安全防护、一次性用品管理、质量管理及其监测制度、质量追溯制度、持续质量改进制度及措施、器械管理（包括外来器械）制度和突发事件的应急预案等，定期组织全科学习并开展活动（每季度不少于一次）无制度不得分；一人职责不明确扣2分；无学习培训记录扣2分；制度落实不认真，一项扣2分。6二、工作人员必须持证上岗，严

2、格执行无菌技术操作规范和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，掌握环境卫生学和消毒灭菌效果监测采样方法。一人无上岗证扣4分；现场抽查一人不合格扣2分。8三、积极参加医院感染知识培训，每人每年不少于6学时，并负责对本科室卫生员等进行院感的基础知识卫生和消毒隔离知识培训。没有培训记录不得分；每季度培训少于1次扣2分。6四、有消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测记录，监测结果符合要求，不合格查找原因有记录，有整改措施记录。包括空气、物体表面，工作人员手、无菌物品、压力蒸气等，紫外线强度测定。查各项监测资

3、料登记本，无登记本不得分；监测资料缺项目或少、漏监测次数，缺一项扣2分。10五、用的各种材料、器械、一次性医疗卫生用品，洗涤、多酶洗液等应符合国家规定、有质量控制措施、定期对医疗用品、耗材的质量情况进行分析。一项不符合规定扣10分；无质量控制措施扣4分。8六、灭菌物品包外贴指示胶带、并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等，包内放指示卡。现场抽查，一包不合格扣2分。10七、器械清洗符合消毒供应中心规范要求。保证每次清洗彻底，被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流；器械轴应充分打开；可拆卸的零

4、部件应拆开，注意管腔类器械的清洗，包括外来器械清洗。现场检查，1例不合格扣4分10八、器械、器具、物品清洗质量监测：日常监测，清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污染水垢等残留物质和锈斑，并记录。定期监测，每月随机抽查3一5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。无记录不得分。现场抽查3一5个待灭菌包全部物，1例不合格扣4分。10九、灭菌质量监测：1、物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。2、化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测

5、。3、3、化学监测不合格物品不得发放。并应查找原因进行改进，有记录。3、生物监测应每周进行一次。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。生物监测不合格时，应通知使用部们停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部们，说明召回原因。4、预真空高压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行空B一D测试，B一D测试合格后，灭菌器方可使用。B一D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用，有记录。5、灭菌包外应有标识，包括物品名称、检查打包者

6、姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期无记录不得分；填写不全、不清楚、少填写1例扣2分：10十、下收下送车洁污分开，密闭运送，用后清洗消毒，干燥存放。1处不合格扣2分6十一、发放无菌物品时严格按无菌操作原则进行。无菌间物品应保持整洁，无菌物品按灭菌日期先后排放，1例不合格扣2分。6十二、工作人员应做好手卫生及个人安全防护工作。应配备合适的防护用品，手消毒剂，进入不同区域穿戴不同的防护用品，进出各区域应洗手或手消毒（六步法），工作人员能正确使用。1处不合格扣1分。6十三、医疗废物按<<医疗废物管

7、理条例>>等进行分类收集。有交接登记。1处不合格扣2分。4说明：重点监控部门考核内容中通用部分占50%，本科室考核部分占50%。从此处往下至第八章之前为本文档原有考核项.考核内容内容考核方法及评分标准一、通用部分（一）、建立科级医院感染质量管理小组，明确职责。（10分）科室内建立医院感染管理质量控制小组。1、科内医院感染管理质量控制小组由科主任任组长，护士长任副组长，一名质控医生，一名质控护士。不符合要求，扣1分。院感质量控制小组职责及各级人员职责不明，扣1分。无质控小组季度工作记录，扣2分。2、各科室

8、将科级院感质量控制小组名单及时报感控办。未执行，扣2分。3、每月召开质控小组工作会议，25日前将科内院感质量月分析评价上交感控办。未执行，扣2分，每推迟1天上交，扣1分。（二）、医院感染管理知识培训（20分）1、建立科内业务学习制度，要求人人参与业务学习。（5分）1、未参加岗前培训，每人次扣2分。2、组织好全科人员参加院级业务学习。科内医院感染质量控制小组成员未参加院内业务学习扣2分/次，科内其他成员一人未参加扣1分/次。3、累计全年参加院