卫生部三甲标准2011版——二十二、临床营养管理与持续改进

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1、二十二、临床营养管理与持续改进评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。MQI.22.1.1设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【达到“C”级】1.设置营养科（室）。2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：营养食堂有A级资质证书。MQI.22.1.2各专业人员与床位比例符合要求。【达到

2、“C”级】1.临床营养专业人员与床位比不少于1:200。2.科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称。3.营养医师具有执业医师证书。4.营养护士，取得执业护士证书。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。2.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。MQI.22.1.3开展临床营养工作。【达到“C”级】1.营养门诊配备满足门诊工作的基本设施。2.肠内营养配制室应具有相应工作条件。3.开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备。4.治疗膳食配制部门按操作区配备

3、基本使用设备。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.营养门诊每周不少于5个单元。2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.开展相关社区营养门诊。2.与临床科室合作开展专科营养门诊。3.开设健康体检营养咨询服务。MQI.22.1.4营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，知晓并得以遵循。（还需达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求）【达到“C”级】1.各项规章制度齐全，并有完整的装订。1）明确各级人员岗位责任制。2）建立查房、会诊制度，值班

4、、交接班制度。3）明确各功能区域工作制度，餐前检查制度。4）医院感染管理制度。5）设备维护维修制度。6）工作人员考核制度。7）工作人员职业道德和行为规范要求等。8）监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。9）若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。10）还需达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求。2.随机抽查相关人员能知晓，并能遵循。【达到“B”级】除达到“Ｃ”级要求外，还应：1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2.配送食

5、品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3.若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.具有完整的记录及持续改进的措施。2.具备ISO9000质量控制体系。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。MQI.22.2.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【达到“C”级】医院现行的规章制度，有“住院患者的各类

6、膳食的适应证和膳食应用原则”。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有独特的治疗膳食种类及制备技术。MQI.22.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【达到“C”级】住院医师应遵循规章制度，执行膳食医嘱。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有完整明晰的膳食医嘱执行路径。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，

7、提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。MQI.22.3.1对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【达到“C”级】1.营养医师定期查房，建立重点患者营养病历，并参与临床病历讨论。2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊。3.提供各类营养不良／营养失衡患者的营养支持方案。4.按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。5.治疗饮食比率：评价营养部门提供治疗饮食情况。6.治疗膳食比例占就餐总

8、人数的60%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有分级查房制度。2.营养病历符合标准化模式并记录完整。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.治疗膳食比例占就餐总人数的≥