胺碘酮治疗心房颤动

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1、胺碘酮治疗心房颤动不让天使流泪发表于:2009-5-2502:49来源:临床药师网美国波士顿BethIsrael胺碘酮治疗心房颤动不让天使流泪发表于:2009-5-2502:49来源:临床药师网美国波士顿BethIsraelDeaconess医学中心心脏科　　"临床治疗学"栏目的报道形式是以一个包含某种治疗建议的小病历开头。文章随后讨论此临床问题和这种疗法给患者带来益处的机制。作者对与该疗法相关的主要临床研究、临床应用情况以及可能的不良反应进行综述，同时介绍现有的相关正式指南。最后作者以自己的临床建议结束全文。　　一名73岁的男性患有稳定性冠状动脉疾病、高血压和慢性肾功能不全，因反复

2、发生房颤、心室率在80～90次/分就诊。他的症状包括气短和乏力。他在近1年内发生过两次房颤，每次发作时，电复律可明显改善其症状。他的超声心动图显示对称性左心室肥厚，有舒张功能不全的证据。他使用的药物包括华法林和美托洛尔(25mg，2次/d)。他被转给一位心脏专业医师，这位医师建议其口服胺碘酮控制心律。临床问题　　房颤是临床实践中最常见的心律失常，目前约200多万美国人患有此病，预计到2050年，患病人数将增至1000万1。房颤可以是阵发、自行缓解的，也可以是持续性的，需要进行心脏复律。房颤极少是一个一次性事件，但预期房颤会在不可预知的情况下复发。85%的患者在心律失常发作之初有症状，

3、包括心悸、呼吸困难、乏力和胸痛，但症状常常在患者接受控制心律或心率的治疗后消失2。与房颤相关的病残率和死亡率，与这些症状以及血流动力学和血栓栓塞性并发症相关。维持窦性心律的策略并未显示可降低总死亡率或脑卒中的危险，但是可改善患者的功能贮备和生活质量3-5。控制心律的策略没能降低患者死亡率的部分原因，是用于维持窦性心律的治疗方法有毒性6。　  图1　胺碘酮的电生理作用　　正常窦性心律时(图A)，心肌的激动始于窦房结，产生协调一致的除极波阵，除极波通过双侧心房(箭)到达房室结和特殊传导系统(绿色)。房颤(图B)由起源于肺静脉区域的心房过早去极化(红色星号)触发，以不规则和不同步的方式传播

4、(箭)。由此引发的心室激动不规则(见心电图记录)。胺碘酮(图C)有几种电生理效应。其中对控制房颤的最重要作用是对钾通道的阻滞作用。阻滞钾通道可减慢心肌的复极化，从而延长动作电位和不应期。除极波更容易遇到无反应的心肌区，因此阻止了激动的扩散。虽然从心电图上看，动作电位延长对心室肌的影响最明显(QT间期延长)，但实际上其对心房也有相似的作用。病理生理学和疗效　　房颤的实际发病机制很可能是存在一个发出自主激动的局部起源和(或)一系列小的折返环7。房颤由心房过早去极化触发，常常起源于肺静脉的肌组织，　　（上接D1版）或左房的其他结构，或在较少的病例中起源于右房8。一些临床因素如高血压、高龄和

5、充血性心力衰竭，以及复发性房颤本身，都可引起心房的结构性改变，包括扩张和纤维化9。这种类型的机械性重构促进了房颤的发生和持续。正常情况下，心房和肺静脉肌细胞的不应期在心率快时发生适应性缩短，心房的连续快速电激动也可导致上述心肌细胞丧失正常适应性，此过程称为电重构10。　　房颤造成的血流动力学后果主要起因于丧失房室同步化，但是也可能起因于心率快和心室反应不规则9。有舒张顺应性受损(如左心室肥厚)临床综合征的患者，最容易出现功能恶化和症状，由于（房颤时）心房在心室充盈过程中的作用缺失，因此，这些患者也最可能从恢复窦性心律中获益。　　抗心律失常药物(如胺碘酮)抑制房颤的确切机制仍不清楚11

6、。胺碘酮(及其活性代谢产物去乙胺碘酮)可阻滞钠、钾和钙通道。它也是相对强的非竞争性的α和β受体阻滞剂，但无具有临床意义的负性肌力效应9,11。在快速心率下，钠通道阻滞作用增强12。　　电生理检查可证实这些通道阻滞效应的后果。最重要的是，阻滞钾通道可减慢复极化过程，导致动作电位时程延长和心肌组织的不应性增加。这有延长QT间期的作用(图1)。胺碘酮对于预防实验诱发的心房电重构也有独特的效果13。临床证据　　有关研究一致证实，胺碘酮在维持窦性心律方面优于其他抗心律失常药物14-16。加拿大房颤试验纳入403例阵发性或持续性房颤的患者，随机分配他们接受胺碘酮或普罗帕酮或索他洛尔治疗14。平均

7、随访(468±150)天，有房颤复发证据者在服用普罗帕酮或索他洛尔组为63%，与之相比，在服用胺碘酮组为35%。索他洛尔和胺碘酮房颤有效性试验在665例持续性房颤患者中，比较索他洛尔、胺碘酮和安慰剂的疗效15。1年后有房颤复发证据的患者，在服用胺碘酮的患者中为35%，在服用索他洛尔者中为60%，在服用安慰剂者中为82%。临床应用　　美国食品与药物管理局批准胺碘酮可用于治疗恶性室性心律失常，但没有批准将其用于房颤的治疗。尽管如此，胺碘酮已成为广泛用于房颤的处