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《冠心病并室壁瘤的手术治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、冠心病合并室壁瘤的手术治疗曹卫东【摘要】 目的 探讨完善冠心病合并室壁瘤的手术治疗。 方法 25例冠心病合并室壁瘤病人采用低温室颤左室引流、不阻断升主动脉的方法保护心肌,分别行单纯室壁瘤心外折迭术,三明治缝合术,心腔内成形术,所有病人同期行冠状动脉旁路移 结果：15例手术成功，5例术后心功能不全，3例心率失常。结论：手术的成功和方法同患者的温室颤左室引流和不阻断升主动脉的技术行室壁瘤切除手术有益于术后恢复,左室重建成形、冠状动脉【关键词】 室壁瘤 室壁瘤切除术 左室重建成形术 心肌再血管化 心肌保护 左室室壁瘤(Leftven
2、tricularaneurysm,LVA)是心肌梗死后严重并发症,自然予后差,有效的治疗手段是外科手术。1998年11月至2010年5月我院手术治疗LVA25例,现总结报告如下。作者单位:830011 新医大五附院心胸外科临床资料本组病人男性20例,女性5例,年龄45岁～72岁,均有心肌梗死和心绞痛病史。其中12例伴有充血性心力衰竭,6例伴有室性心律失常,冠脉造影显示:冠状动脉单支病变3例,双支病变7例,三支病变15例,LVA占左室壁50%以上者5例,左室附壁血栓10例,轻中度二尖瓣返流10例,重度返流2例。左室射血分数(LVE
3、F)为25%～56%。手术方法本组病人均在体外循环下施行手术,心肌保护采用低温室颤左心引流,不阻断升主动脉不灌注停跳液的方法,术中见LVA位于左室前间壁23例,后下壁2例。在瘤体中央纵行切开瘤壁,清除附壁血栓,切除纤维化瘤壁行左室重建术,本组除2例行单纯室壁瘤心外折迭术外,18例行三明治缝合术,5例行心腔内成形术,所有病人同期行冠状动脉旁路移植术(CABG),其中双支桥5例,三支桥10例,四支桥5例,同期行二尖瓣成形术3例,二尖斑矫形得5列。体外循环转机时间60～359分钟。术中因停机困难需二次辅助循环4例,使用主动脉内球半反搏
4、(IABP)5例。结 果23例手术成功,术后并发低心排6例,室性心律失常6例,肺部并发症2。手术死亡2例,死于重度低心排和心率失常。出院23例,随访时间8～56个月,术后20例心绞痛症状明显缓解,心功能有不同程度改善,超声心动图检查左室功能明显改善,LVEF由术前3958%±1819%提高到4325%±2325%(P<01001),左室舒张末期内径由6935mm±1233mm缩短至6771mm±1176mm(P<01001),左室收缩末期内径无明显变化。讨 论大面积得心肌梗的患者形成室壁后，对心功能影响很大同时易形成斑膜的关
5、闭不全，手术干预恢复心室的解剖形态，对心功能的提高和患者生活质量的提高有很大的帮助。一、手术适应征的选择:直径小于5cm的LVA未造成血流动力学障碍者不必急于手术,但是有下列情况,如药物治不能控制者应积极手术:LVA内有血栓;进行性心力衰竭;难治性室性心律失常;顽固性心绞痛;高度怀疑LVA有破裂危险。在选择手术病例时一定要正确评估LVA的范围,心室肌肉收缩功能和LVEF值。有学者认为[3]LVA占左室游离壁50%以上,而LVEF低于25%不宜手术。本组有9例病人LVA占左室壁50%以上,具有5例LVEF低于25%,除1例外均手术
6、成功。提示LVA范围虽然超过左室壁的50%,但左室造影心底部心肌收缩有力,估计LVA切除后剩余心肌收缩能维持正常心排量,且有心绞痛存在,冠脉血管较CABG能明显改善心肌供血,即使LVEF低于25%仍可考虑手术,因为对于心功能较差者仅凭LVEF来评估心功能有时并不完全正确。二、完善LVA手术技巧:目前对LVA的治疗不仅切除LVA后重建成形左室,还强调对剩余心肌再血管化[1,3,4]。这是除低手术死亡率和并发症及消除心绞痛改善心功能的关键。我们对心尖部局限性LVA瘤腔内无附壁血栓者行心外折迭术,用两条Teflon毡片平行前降支垫在瘤
7、体的基部连同毡片行间断褥式缝合,使LVA瘤腔与左室隔离。对一般的LVA在瘤体中央切开瘤壁,清除附壁血栓,切除瘤壁时切缘至少距离乳头肌3cm,尽量保留有收缩功能的正常左室壁,如LVA切除范围不超过左室壁的40%,且室间膈受累不重,可用标准的三明治缝合法,在切口的两侧各垫一条Teflon毡片,行褥式缝合穿过瘤壁基底边缘和两侧毡片,打结后在切口正上方另盖一条毡片连续缝合,术后左室形态基本完整,容积减少不明显。LVA如超过左室壁的50%,切除后左室腔严重变小变形,应采用左室腔内重建成形术,参照左室隆起后的弧度和瘤体基部的大小,在左室腔内
8、用缝线将相应大小的Teflon毡片沿LVA边界线缝合成一个新的室壁,再用残余瘤壁对合缝盖在毡片表面,使重建成形的左室腔恢复近似正常充盈容积和几何形态结构,从解剖上更加符合生理地重建左室,有利于左室功能的恢复。然后行CABG和TMLR,充分心肌再血管化。TMLR可
