药品经营许可证换证申请范本仅供参考

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1、换发药品经营许可证的申请材料彰武县百草堂药房2014年7月3日关于换发药品经营许可证的申请阜新市食品药品监督管理局：彰武县百草堂药房《药品经营许可证》有效期于2014年　11月2日届满，第一次GSP认证时间2009年11月3日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。彰武县百草堂药房（公章）2014年7月3日彰武县百草堂药房换发《药品经营许可证》材料目录序号材料名称页数1《药品经营许可证换证申请审批表》1-42《药品经营许可证》正、副本复印件；5-63《GSP认证证书》复印件74《营业执照》副本复印件85企业负责人、质量负责人的身份证、学历

2、证书、执业资格证或职称证书、个人简历复印件6从业人员花名册复印件7经营场所平面示意图、地理位置图8法定代表人（企业负责人）自我保证声明9质量负责人在岗自我承诺书10签订药品委托配送供货协议或供销合同复印件注：以实际的页数为准。受理编号：药品经营许可证换证申请审批表申请企业（盖章）：彰武县百草堂药房办公电话：　0418-7725925传真电话：邮政编码：123200联系人：张凤飞填表说明1、受理编号由市局填写；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册.企业名称彰武县百草堂药房注册地址彰武县彰武镇新

3、兴路19号企业类型□非法人企业□法人企业□非法人分支机构许可证号码辽DA0930114企业性质□个体工商户□有限责任公司□其他：GSP证书编　号C-LN阜10-173经营范围√中药饮片√中成药√化学药制剂√抗生素√生化药品□生物制品仓库地址法定代表人张凤飞技术职称学　历中专企业负责人张凤飞技术职称学　历中专质量负责人刘贵职称或资格中药师学　历中专仓储及营业情况（㎡）仓储总面积(㎡)常温库　(㎡)阴凉库　　　(㎡)冷藏柜（L）营业场所(㎡)12075.3人员情况职工总数从事质量管理、验收人员总数药　学　技　术　人　员　数主任、副主任（中）药师执业（中）药师主管(中)药师(中)药

4、师从业药师药士其它3312设　施　设　备　情　况经营场所设施设备计算机（台）√房屋吊顶√地面平整√空调　　　台√温度计　台　　　√冷藏柜　　台配备总量1台√玻璃门窗□其他：√排气扇　　台　√便民柜台　组√垫板　　㎡√避光窗帘　　㎡□待验区√灭火器台√粘鼠板（夹）个软件名称实现计算机管理的环节：购进记录√入库验收√销售记录√出库复核√其他：换　证　部　门　审　批　意　见窗口初审意见　　　　　　　　　　　　　　　　年月日审核意见　　　　　　　　　　　　　　　年月日分管局长审批意见　　　　　　　　　　　　　　年月日核　定　许可登记事项内容企业名称彰武县百草堂药房注册地址彰武县彰武镇

5、新兴路19号仓库地址法定代表人张凤飞企业负责人张凤飞质量负责人刘贵经营方式零售隶属单位经营范围√中成药√化学药制剂√抗生素√生化药品□生物制品√中药饮片许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日注：许可证编号、许可证有效期不必填写。GSP认证证书复印件`《营业执照》副本复印件企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书、个人简历复印件药品零售企业从业人员花名册姓名性别年龄家庭住址职务（岗位）学历专业职称或资格体检情况从事岗位年限备注 张凤飞 女 37 彰武县彰武镇企业负责人  中专   合格 5年  刘贵 男 67 彰武县彰武镇质量负责人 中专 药剂 中药师 

6、合格 30年  吕东亚 男 42 彰武县彰武镇 采购员 大专西医治疗  合格 17年                                                                                                     说明：1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。3、体检情况注明

7、合格或不合格或未体检。4、本表填写应真实、完整。 北东经营场所平面示意图北东经营场所地理位置图企业负责人自我保证声明张凤飞作为彰武县百草堂　药房的企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。企业负责