药品经营许可证换证申请审批表

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1、药品经营许可证换证申请审批表申请企业（盖章）：联系电话：联系人：申请日期：年月日填表说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改；2、此表以及其他申报材料一式两份，应统一使用A4纸打印或复印，所有材料加盖企业公章。企业名称注册地址企业类型□非法人企业□法人企业□非法人分支机构许可证号码企业性质□个体工商户□有限责任公司□其他：GSP证书编号经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□精神药品(限第二类)仓库地址法定代表人技术职称学　历企业负责人技术职称学　历质量负责人技术职称学　历仓储及营业情况

2、（㎡）仓储总面积(㎡)常温库　(㎡)阴凉库　　　(㎡)冷库（立方米）营业场所(㎡)人员情况职工总数从事质量管理、验收人员总数药　学　技　术　人　员　数主任、副主任（中）药师执业（中）药师主管(中)药师(中)药师从业药师药士设　施　设　备　情　况经营场所设施设备计算机（台）□房屋吊顶□地面平整□玻璃门窗□其他：□空调　　　台□温湿度计　台　　　□冷藏箱　　台□除湿机　　台　　□排气扇　　台　□拆零货架　组□垫仓板　　㎡□避光窗帘　　㎡□其他：配备总量台软件名称实现计算机管理的环节：购进记录□入库验收□销售记录□出库复核□其他：换　证　部　门　审　批　

3、意　见县（区）局初审意见（公章）年月日经办人审查意见　　　　　　　　　　　　　年月日科室负责人审核意见　　　　　　　　　　　　　　　年月日分管局长审批意见年月日局长审批意见　　　　　　　　　　　　　　　　年月日核　定　许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式□零售□零售（连锁）经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□精神药品(限第二类)许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日