医学影像质量安全管理与持续改进评价标准

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1、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）81、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像信息管理系统（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1　（2）缺科室质量管理小组及制度1　（3）缺科室质量控制标准1　（4）缺定期进行质量评价的记录1　（5）科室质量管理小

2、组未按PDCA循环开展有效质量管理活动1　（6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进2　（7）未建立完善的信息管理系统1　32、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会议1　（2）缺改进工作措施及督办记录1　（3）未体现全面、全过程质量管理1　43、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过

3、程（1）缺全员培训计划1　（2）缺业务学习年度计划1　（3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施1　（4）缺培训记录1　54、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目（1）无人员知识更新继续教育内容1　（2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1　（3）缺本科工作统计数据资料1　（4）无与院外先进水平比较的诊治项目0.5　（5）新技术新业务未进行事先培训1　（6）

4、诊断医师学历不符合要求0.5　5（1）缺科室检查服务项目清单1　二、工作规范（50）1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要（2）缺急诊服务项目清单1　（3）不能提供24h急诊服务1　（4）不能满足临床工作需要2　62、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告，急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定（1）缺报告签发制度1　（2）未落实报告签发制度或出现错误报告2　（3）出具报告时间超过规定时限1　（4）未

5、以中文形式出具报告1　（5）报告、签发人不符合资质规定1　83、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录（1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范2　（2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录2　（3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度2　（4）未向患者提供咨询服务1　（5）缺临床诊断符合率的有关记录1　144、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监

6、控指标，影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据，有专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜，普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80%（1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准1　（2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准2　（3）员工不熟悉相关质量监控指标1　（4）缺质量缺陷整改记录1.5

7、　（5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度1.5　（6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告1.5　（7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像1.5　（8）临床阳性率的管理不到位1　（9）图像资料保存、使用存在缺陷1　（10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分2　55、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询的服务，有临床对医学影像服务项目质量的评价记录，科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录（1）缺临床随访、下临床科

8、室征求意见的制度1　（2）缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录1　（3）缺为临床提供咨询服务制度1　（4）缺为临床提供咨询服务记录1　（5）未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录1　126、认真执行国家现行的法律、法规、科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体检合格上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对