麻疹疑似病例流行病学个案调查表

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1、附件3            麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1传染病报告卡卡片编号：                 1.2患者姓名*：       （患儿家长姓名：       ）1.3身份证号：1.4性别*：    男   女1.5出生日期*：      年     月     日a.如出生日期不详，实足年龄*：  年龄单位： 岁 月 天1.6患者工作单位：                               联系电话：      1.7病人现住址属于*： 本县区  本市其他县区  本省其他地市  外省  港澳台  外籍1.8家庭现住址(详填)

2、*：           省          地（市）          县（区）         乡（镇、街道）            村（居委会）       （门牌号）1.9患者职业*： 幼托儿童    散居儿童  学生（大中小学）  教师   保育员及保姆 餐饮食品业  商业服务  医务人员          工人   民工    农民    牧民   渔（船）民  干部职员  离退人员          家务及待业       其他    不详1.10病例分类*：  疑似病例     实验室诊断病例    临床诊断病例1.11发病日期*：20    年    月

3、    日1.12诊断日期*：20    年    月    日      时1.13死亡日期：20    年    月    日1.14疾病名称：法定传染病：            1.15填卡医生：           1.16报告单位：                                         1.17接触者有无相同症状： 无      有1.18备注：                                                   二、流行病学调查信息2.1报告日期*：20    年    月   日2.2调查日期*：20 

4、   年    月   日2.3户籍所在地*： 本县区  本市其他县区  本省其他地市  外省  港澳台  外籍户籍地址选择：      省     地（市）      县（区）       乡（镇、街道）2.4发病时在现住址县区居住时间*： <7天   7-21天   22天-3月   >3月2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是   否   不详如是，所在集体单位具体名称：                         2.6发热*：      是       否        不详如是，发热日期*：20    年    月   日2.7出疹*：    

5、  是       否       不详如是，出疹日期*：20    年    月   日2.8其他临床症状*：咳嗽         是       否       不详卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）   是       否       不详结膜炎       是       否       不详麻疹粘膜斑（柯氏斑）    是       否       不详淋巴节肿大              是       否       不详关节疼痛                是       否       不详2.9含麻疹成分疫苗接种剂次*:   0剂    1剂   ≥2剂 

6、 不详免疫史来源： 接种证   接种卡  信息系统  家长回忆如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.10含风疹成分疫苗接种剂次*:   0剂   1剂  ≥2剂    不详免疫史来源： 接种证   接种卡  信息系统  家长回忆如接种过，a.首剂次接种时间： _________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.11发病前7-21天是否去过医院*:          是      否 

7、      不详若是，医院名称                       2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*:      是    否    不详2.13是否与实验室诊断病例有流行病学联系*:           是    否    不详    若是，实验室诊断病例为：           麻疹    风疹    其他______  2.14是否为麻疹暴发疫情中的病例*:       是      否  2.15是否为一起新的暴发*:               是      否       暴