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1、微创经皮肾镜顺行取石术治疗输尿管上段结石【摘要】目的探讨微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法对2008年9月至2009年5月期间36例输尿管上段结石采用微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)治疗,回顾性分析其临床资料。结果36例患者中34例一次取净结石,2例因术中出血,改期二次手术取净结石,结石一次取净率94.4%(34/36),结石总取净率100%(36/36)。结论微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)治疗输尿管上段结石具有结石取净率高、疗效可靠、创伤小、恢复快等优点,是治疗
2、输尿管上段结石的理想方法。【关键词】输尿管上段结石;输尿管镜;微创经皮肾镜顺行取石术2008年9月至2009年5月,笔者采用微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)治疗输尿管上段结石36例,疗效满意。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组36例,男22例,女14例,年龄18～72岁,平均38.6岁。术前所有患者均经B超、KUB、IVP检查明确诊断,必要时结合CT检查。均为输尿管上段结石,结石均位于L�1～L�74水平,右侧16例,双侧2例。单侧输尿管上段输尿管多发结石者6例。所有病例均合并不同程度的患侧肾积水
3、,肾积水最大者16cm×8cm。结石大小1.0cm×0.8cm~3.0cm×1.8cm。术前有22患者例经1次或多次体外冲击波碎石术(ESWL)治疗而疗效不佳。1例双侧结石患者者合并肾功能不全。1.2方法采用连续硬脊膜外腔麻醉,先取膀胱截石位,患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂,同时膀胱置入气囊导尿管后改俯卧位,腹部垫高。经输尿管导管注入生理盐水,在B超引导下定位穿刺点,一般经腋后线第11肋间或12肋下缘,以18G穿刺针穿刺肾中盏,见有尿液流出确定穿刺针已进入肾盂或肾盏后,置入斑马导丝,通过该导丝用筋膜扩张器
4、扩张经皮肾通道,从F8扩张至F16,然后留置Peel-away塑料薄鞘,建立经皮肾工作通道,沿鞘置入Wolf8.0/9.8F硬质输尿管镜,在液压灌注泵水压灌注下,输尿管镜找到肾盂开口并进入输尿管上段找到结石,用气压弹道碎石机击碎结石,利用输尿管镜高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲洗或钳夹取净结石,伴有息肉者予以钳夹处理。术后常规留置F16肾造瘘管2～3d和F5输尿管双J管4周。置导尿管3~4d,并行输液、抗感染及中药排石治疗。若术中生命体征波动较大或出血明显而视野模糊,可先留置肾造瘘管,待术后
5、5～7d于局麻下行二期碎石取石术。72结果36例患者中34例一次取净结石,2例因术中出血,5～7d后二次手术取净结石,结石一次取净率94.4%(34/36),结石总取净率100%(36/36)。手术时间35～60min,平均48min,住院时间3～7d,平均4.2d。术后1～3d内复查KUB,未见残余结石。本组病例无周围脏器损伤、输尿管穿孔、尿漏、术后出血及感染等并发症发生,所有患者均痊愈出院。3讨论输尿管上段结石为常见多发病,易造成输尿管梗阻而引起患侧肾积水,损害肾功能。对于保守治疗失败的该类患者,临床中采
6、用的治疗方法主要有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管切开取石术、经尿道逆行输尿管镜碎石术(URS)、微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)以及新近开展的后腹腔镜输尿管切开取石术(LUL)。随着腔内及微创手术的发展与日益完善,传统开放手术由于创伤大、恢复慢等缺点,已基本消失[1]。输尿管上段结石具有独特的位置结构:输尿管上段结石在解剖上距输尿管开口较远,离肾盂较近;多为肾结石下排所致,部分患者合并肾盏结石;梗阻时间较长者,多伴有梗阻上方输尿管扩张、肾积水;结石周围可能有息肉生长,甚至被息肉包裹。对于较大的嵌顿性
7、结石及合并息肉包裹的输尿管上段结石在微创治疗方式上,长期存在争议。7ESWL因其无需麻醉,无需住院,仍是创伤最小的治疗方法,因此,对于输尿管上段结石的治疗,仍应列为首选,但对于复杂性输尿管上段结石,ESWL治疗的局限性显而易见:①较大的输尿管结石长期停留,合并尿路感染,结石与管壁粘连,进而息肉形成,甚至息肉包裹结石,结石即使震碎亦难以排出;②结石梗阻导致肾积水,患肾功能减退,泌尿功能下降,无法产生足够尿液来冲刷结石;③结石>2.0cm,结石下方存在尿路梗阻因素等,则ESWL后常常形成石街,导致治疗失败。一组病
8、例分析显示:直径1.0cm的输尿管上段结石ESWL后排净率仅为61%[2]。URS是利用人体自然腔道来实施手术,具有创伤小、出血少、结石取净率高、恢复快、并发症少等优点,在处理输尿管中下段结石中具有明显的优越性[3]。但对于复杂的输尿管上段结石,则暴露出不可忽视的缺点:①输尿管上段结石长期嵌顿引起重度肾积水时易造成“N”形折叠扭曲,结石下方合并息肉时刺激后易出血,从而导致逆行进境困难;②输尿管上段结
