braen压疮风险评估护理单修改版

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1、Braden压疮风险评估护理单床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险。13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施。日期项目感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦和剪切力已有问题1分有潜在

2、问题2分无明显问题3分评估得分护士签名患者及家属签字：护士长签字：日期措施1、体位转换鼓励转动体位协助变换体位，翻身、叩背每天下床坐椅子2、减少摩擦力和剪切力移动患者时要正确使用移动技巧摩擦处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应≤30˚，特殊情况除外侧卧位＜30˚，特殊情况除外3、压力减缓用具的使用气垫床肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈翻身枕、靠垫的使用水垫其他4、皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁干燥皮肤使用润肤霜长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜使用纸尿片或纸尿裤使用尿套或

3、外置引流装置留置导尿管大便失禁者及时清洗或定时给予便器其他5、支持营养合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他责任护士签名注：已执行的项目在措施栏内打“√”。