压疮护理评估

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1、压疮护理评估【关键词】压疮；护理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.354文章编号：1004-7484（2013）-06-3152-01压疮多发生在长期卧床而生活不能自理者，人们常将其称之为褥疮或者床疮。它不仅指来自于床的压力，还包括任何局部受到长时间的压力所致的皮肤、皮下组织，甚至肌肉发生的变化。压疮如果不注意防治，不但会影响疾病的治疗效果，还将延长患者的住院时间以及增加医疗费用，一旦恶化可危及生命。所以在临床护理工作中，应有针对性地对患者提供个性化的护理方案。为住院患者做全面、合理、科学的护理评估对压疮的预防和治疗尤为重要。1全身性

2、评估1.1内容包括潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病等）；血液循环系统功能；营养状况（饮食习惯及饮食结构）；肥胖；感觉性或者运动性障碍性疾病;心理状态；年龄；全身用药情况；认知功能；经济能力（作为选用材料的参考）等。1.2目的全身性评估的目的既要治疗原发病，又要确定患者的关注。2局部性评估2.1内容创面的类型以及其所处的愈合阶段；创面的大小、深度以及组织丢失量的估计；创面局部临床表现如湿润或者干燥脱水、坏死组织量与肉芽组织的生长情况、渗出物的特点与多少、局部温度、异物（环境异物，如灰尘；敷料纤维或手术缝线）；局部感染体征；创面的解剖部位；影响压疮愈合的主要因素（压

3、力、剪切力、摩擦力或潮湿）等。2.2目的局部性评估是对创面护理的整体思考，准确、细致、全面的创面评估在正确护理中至关重要。3压疮危险因素的评估早期识别压疮发生的危险因素是预防患者压疮的关键。压疮的发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。只要护士对患者存在的压疮危险因素做出恰当的科学的评估，并有针对性地进行护理干预，就可以提高护理质量。3.1压疮的高危人群近年来，国内外学者对压疮的高危人群已进行了较详尽的研究。根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料，结合我国的临床护理实际情况，我们对具有压疮危险因素的高危人群进行拟定如下[1]:意识不清，大小便失禁，缺乏

4、自理能力，感觉、运动能力减弱或消失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病;营养失调严重、中度以上贫血，身体极度瘦弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定而产生制动：如骨折后上支架、石膏、夹板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2h;组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄彡65岁。3.2压疮危险因素的量表评估应用压疮危险因素评估量表可预防和筛查易于发生压疮的患者［2］。3.2.1Braden量表的应用Braden评估量表包含6个危险因素，即感觉

5、、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。每个因素分为4个等级分（1-4分），仅摩擦和剪力分为3个等级分（1-3分），1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。6项累计总分10分，说明有压疮发生的危险性；〉15分有高危险性；〉20分有极高危险性。此种方法特异度很低，敏感度却很高。其他压疮评估量表还有华西医科大学评估表（WCUMS评估表）、Andersen量表、Medley量表等，在临床工作中应用较少。通过多年分析患者的资料，结合自己的临床经验，我们认为Braden评估量表是较理想的压疮危险因素评估量表，应用Braden量表可以早期系统客观地判断病人是否存在发

6、生压疮的可能，并进一步实施有针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分配和利用。压疮是临床护理工作中的重大难题之一，对压疮易患素或创面进行正确的评估，是采取行之有效的防护措施、制定护理计划必不可少的。护理人员也要做好健康宣教工作，增强责任心，取得病人及家属的支持与配合。将防治压疮工作制度化、程序化，提高护理质量。参考文献[1]MartenB.NICEClinicalGuidelines:Pressureulcerriskassessmentandpreventionareview[J].UK：Woodwidewounds,2001：996-997.[2]薛小玲，刘慧.3种评估表预

7、测压疮效果的比较研究[J].中华护理杂志，2004,39(4)：241-243.