压疮护理之疼痛评估及护理

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1、压疮疼痛评估与护理厚德博学精医济世压疮的分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期UnstageableⅢ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）引言据资料统计：在III°和IV°压疮患者中约有87.5%的在更换敷料时主诉有疼痛；84.4%的压疮患者主诉在休息时也有疼痛；其中18%疼痛难忍；50%的压疮患者无论是在更换敷料还是休息时都存在疼痛。-

2、---2013版中国压疮护理指导意见压疮会产生痛感！！！疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验。世界伤口愈合协会对伤口疼痛定义为：与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和不愉快的经历。疼痛对生活质量的影响疼痛是患者最恐惧的症状之一疼痛得不到缓解：——将令患者感到不适，并极大影响他们的活动积极性，与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛得不到有效控制：——睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下降导致疾病进一步发展导致患者自杀的原因之一疼痛的评估疼痛治疗第一步：评估发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质-以采取恰当的干预措施-以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程-评估疗

3、效，调整方案-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。主观疼痛评估工具客观疼痛评估工具11.语言描述评分法2.视觉模拟评分法3.数字评分法4.面部表情评分法5.长海痛尺2行为疼痛评估法无法交流的患者功能活动评估法急性疼痛评估1.语言描述评分法（Verbalratingscale,VRS）0级无疼痛1级轻微疼痛：能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位2.视觉模拟评分法（Visualanalogue

4、scale,VAS）视觉模拟量表完全非常疼痛不痛无法忍受无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910使患者睡眠受到影响--中度疼痛疼痛使患者无法睡眠--重度疼痛3.数字评分法（Numericratingscale,NRS）①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服的脸；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼泪大哭114.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)目前临床上应用较多的疼痛评估尺5.长海痛尺我们的疼痛评估尺特殊情景言语交流能力逐渐衰退：老年患者过于虚弱的患者麻醉恢复期：残留药物作用无法做出言语反应镇静中14疼痛的生理反应（各

5、系统，姿势，哭泣，呻吟等）；包括5个子项目，单项0-2分，总分：0-10分；适用于无法配合完成护理评估的成人；不适用人工气道患者。行为学疼痛评估工具患者，男，81岁脑梗伴Ⅲ期压疮分值项目012脸部肌肉、表情脸部肌肉放松脸部肌肉紧张，皱眉、脸部肌肉扭曲经常或一直皱眉，紧咬牙床休息安静、表情安详、肢体活动正常偶然有些休息不好，并改变体位经常休息不好，频繁改变体位，如改变头部、四肢体位肌紧张肌张力正常，肌肉放松肌张力增加，手指或脚趾屈曲肌肉僵硬发声无异常发声偶然发出呻吟声、哼声、哭泣、或啜泣声频繁或持续的发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声安抚满足的、放松的通过谈话、分散注意力得到了安抚很难通过抚摸

6、、谈话得到安抚行为疼痛评估量表功能活动评分法FunctionalactivityscoreFAS评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时疼痛对功能活动的影响主要适用于急性疼痛的评估FAS评分标准：A-未受限：功能活动未因疼痛受限B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限疼痛评估的原则01.应该对所有患者进行疼痛评估02.自我报告是疼痛评估的金标准03.对于找不到确切病因的疼痛，不能简单的归为患者的心理因素1.患者有得到恰当疼痛评估和治疗的权利3.即使没有生理上的诱因，疼痛仍可能存在2.相信患者的主诉Descriptionofthecontent

7、s41患者主诉出现新的疼痛3对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估2镇痛治疗开始前动态评估疼痛镇痛治疗措施达到峰值效果后如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟局部评估伤口类型：压疮感染伤口部位：左臀部伤口大小：7cm×8cm×2cm压疮分期：Ⅳ期压疮伤口组织类型：100%黄期渗液：大量脓性渗液气味：臭潜行：无伤口周围皮肤：浸渍疼痛：疼痛评分6分。压疮疼痛的评估1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记