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时间:2018-07-08
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1、中医内科主治医师考试辅导专业知识/专业实践能力 肝胆病证 胁 痛 要点一胁痛的概念 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁,指侧胸部,位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。 要点二胁痛的病因病机 (一)病因 情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。 (二)病机 基本病机——肝络失和。 病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。 病位——肝胆,与脾胃及肾相关。 病理因素——气滞、血瘀、湿热。 病性—虚实之分。 实证—肝郁气滞、肝失条达,瘀血停
2、着、胁络不通,湿热蕴结、肝失疏泄; 虚证—阴血不足、肝络失养。 气血虚实相兼转化: 初病在气,肝郁气滞→日久转为血瘀,或气滞血瘀并见。实证日久,化热伤阴→肝肾阴虚→虚证或虚实夹杂证。 要点三胁痛的诊断与类证鉴别——诊断依据 1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者,可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。 3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
3、要点三胁痛的诊断与类证鉴别—类证鉴别 胁痛与悬饮:悬饮亦可见胁肋疼痛,但其表现为饮留胁下,胸胁胀痛,持续不已,伴见咳嗽、咳痰,咳嗽、呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,或兼见发热,一般不难鉴别。 要点四胁痛的辨证论治—辨证要点 1.首辨在气在血2.次辨属虚属实 胀痛多属气郁,且疼痛呈游走不定,时轻时重,症状轻重与情绪变化有关。 刺痛多属血瘀,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚。 2.次辨属虚属实 气滞、血瘀、湿热为实证。病程短,来势急,疼痛剧烈而拒
4、按,脉实有力。 阴血不足,脉络失养为虚证。病程长,来势缓,其痛隐隐,绵绵不休,伴见全身阴血亏耗之象。 要点四胁痛的辨证论治—治疗原则 根据“通则不痛”的理论。 基本治则—— 第34页中医内科主治医师考试辅导专业知识/专业实践能力疏肝和络止痛。 结合肝胆的生理特点,灵活运用。 实证——理气、活血、清利湿热; 虚证——补中寓通,滋阴养血柔肝。 疏肝理气药大多辛温香燥,久用或配伍不当,易于耗伤肝阴,甚至助热化火。 1.临证尽量选用轻灵平和之品,如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之
5、类; 2.配伍柔肝养阴药物,以固护肝阴,以利肝体。 要点四胁痛的辨证论治—证治分类 1.肝郁气滞 2.肝胆湿热 3.瘀血阻络 4.肝络失养 1.肝郁气滞 证候主症:胁肋胀痛,走窜不定,甚则引及胸背肩臂,疼痛每因情志变化而增减,胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦,舌苔薄白,脉弦。 治法:疏肝理气。 代表方:柴胡疏肝散加减。 常用药:柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。 加减:若胁痛甚,可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力;若气郁化火,症见胁肋掣痛,
6、口干口苦,烦躁易怒,溲黄便秘,舌红苔黄者,可去方中辛温之川芎,加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草;若肝气横逆犯脾,症见肠鸣,腹泻,腹胀者,可酌加茯苓、白术。 2.肝胆湿热 证候主症:胁肋重着或灼热疼痛,痛有定处,触痛明显。口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。 治法:清热利湿。 代表方:龙胆泻肝汤加减。 常用药:龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。 加减:1.兼见发热、黄疸——加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。2.湿
7、热煎熬,结成砂石,阻滞胆道,症见胁肋剧痛,连及肩背——加金钱草、海金沙、郁金、川楝子,或酌配硝石矾石散。 3.瘀血阻络 证候主症:胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚,胁肋下或见有癥块,舌质紫暗,脉沉涩。 治法:祛瘀通络。 代表方:血府逐瘀汤或复元活血汤加减。 常用药:当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。 复元活血汤:柴胡栝楼根当归红花 甘草穿山甲大黄桃仁 加减:1.跌打损伤而致胁痛,局部可见积瘀肿痛——加穿山甲、酒军、瓜蒌根破
8、瘀散结,通络止痛。2.胁肋下有癥块,而正气未衰者,可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力,或配合服用鳖甲煎丸。 第34页中医内科主治医师考试辅导专业知识/专业实践能力 4.肝络失养 证候主症:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉细弦而数。 治法:养阴柔肝。 代表方:一贯煎加减。 常用药:生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。 加减:若阴亏过甚,舌红而干,可酌加石斛、玄参、天冬等;若心神不宁,而见心烦不寐
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