胆道残余结石相关因素研究

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1、胆道残余结石相关因素研究【摘要】目的讨胆道取石术后残余结石的相关因素。方法回顾分析2004-2008年入院治疗的患者资料。结论残余结石的早发现及合理治疗是治疗残余结石的关键。对残留结石的预防可通过术前检查，术中探查等等，提高手术成功率。�【关键词】残余结石;相关因素胆管结石是胆道是常见病，但治疗却是相当困难的。多数患者经多次手术，仍未彻底治愈。虽然手术已达到较高水平，但术后胆道残余结石发生率仍较高。现对院外二科收治的85例患者进行分析，对造成胆道残余结石的主要原因进行分析，并提出相应的预防和治疗措施。1临床资料�1.1一般资料2002年1月至2007年12月河南省许昌县

2、人民医院收治残余胆管结石98例。其中男47例,女51例,年龄21~85岁之间，平均53岁，病程在10年以内者49例(50%)，10～20年者25例(26%)，20年以上者23例(24%)。上腹胀痛感20例，胆绞痛反复发作者37例，胆绞痛伴发胰腺炎的17例，其余患者均无症状。�1.2残余结石的诊断5残余结石应包括:①胆道手术中已发现但未能取出的结石;②术后经胆道引流管造影或胆道镜检查发现的结石;③胆道术后3个月内反复疼痛、发热、黄疸，并经胆道造影证实的胆道结石;④单纯胆囊切道造影。残留结石的诊断依据：:①手术切除胆囊和切开总胆管取石后,再次出现胆石症患者;②经T管造影或B

3、超、CT等检查发现结石者;③再次手术证明胆道内有结石者[1]。对肝内胆管结石行胆道取石术后的患者,常规于术后9~31d进行经T管胆道造影,未发现残余结石者,根据T管拔除原则和方法拔除T管,3个月内复查B超。�1.3胆道残余结石多发生在下列情况胆囊结石在行胆囊切除术时结石落入胆道而没有及时发现,结石又不能进入肠道者。患者病情复杂,不宜行广泛的探查及其他复杂的术式,仅行胆总管切开取石T管引流，术前对病情没有足够的了解等等。在胆道结石的形成中胆道感染起着很重要的作用。胆道取石术后的复发性结石中也应该重视感染的作用。因此,结石的取出并不意味着胆道结石的痊愈。胆道梗阻在结石的形成

4、中同样起着重要的作用。�2残留性结石的成因�5胆道术后残余结石的原因较多，主要有:①急诊入院者术前不做全面检查，对术前病史了解不全面;②术前检查不完善，术中未作胆管造影，胆管镜检查，盲目取石。③患者情况不好，营养状况差：④术中无相应的检查手段，不能及时发现问题在术中立即解决;⑤结石所在位置特殊，使取石困难。术者经验不足同样是一个重要的原因,手术探查时的漏查，只满足某处明显病灶的发现,而忽视了进一步寻找并存其他病变，或是未严格掌握总胆管探查指征或操作不当,将结石推入左右肝管内;术式选择不当也易致残石留于总胆管下端造成反复感染。3预防措施�对结石残留的因素进行预防，对提高远

5、期疗效具有重要意义。胆道镜是目前治疗胆道术后残余结石有效、安全和主要的方法，也是预防残余结石的方法之一。①应使状况差的患者要积极地作好术前准备,增强患者的体质②术前充分应用胆道造影、B超，明确结石的分布、数量及胆道病理改变，减少手术的盲目性。③要严格掌握胆总管探查的指征，术中仔细探查结石，轻柔取石并注意结石的完整性④术中应进行必要的辅助检查5,及时地发现残留的结石和胆道狭窄。术中胆道镜可弥补术前检查的不足，直接发现并取出结石⑤手术解除胆管的狭窄。术中行胆道造影，但要注意造影剂浓度不宜超过25%,徐徐注入,不可过快,并避免空气进入胆道。⑥重视胆道感染的治疗。⑦加强术后利胆

6、溶石的治疗⑧对于带有T管引流的患者,在拔管前要进行常规T管造影。⑨加强营养,尤其应增加蛋白质和纤维素的摄入量,减少胆固醇的摄入量[2]。术后胆道镜是治疗残余结石的有效手段。经胆道镜单纯用取石网或附加溶石、激光碎石等综合措施可以明显提高疗效，减少残石率。严密观察对急诊患者病情的情况下采取有力措施，控制病情恶化，尽可能将急诊手术转变为择期手术，也可减少残石的发生[3]。术后应用消炎利胆药物,既可增加胆汁流量,还可以解除胆道痉挛,控制感染。�4讨论�胆道残留结石并不是都要再手术,只有经保守治疗无效时有黄疸者,才应手术治疗。对置T管引流者,术后应注意观察胆汁引流量及性质，出现小

7、结石排出或间断引流不畅,提示残留结石可能。拔除T管前,应再行T管造影检查,一旦发现残留结石,可经T管窦道取石。对行手术者，术前应首先作好准备,采用B超、CT、PTC、ERCP检查,尽可能多地了解肝内情况、胆管解剖变异`胆管狭窄、梗阻部位和结石大小、数量。应改善患者营养状况,注意心肝肾功能,控制感染,以增强患者耐受力。选择好手术时机,采取合适的手术方式。术中取尽结石,术后保证胆道和胆肠引流的通畅[4]。残余结石梗阻致发生急性重症胆管炎，因此对胆管残余结石患者,术中应尽量采用B超、胆道镜等方法,或肝部分切除术等,争取取尽结石,防止残留或复发。