我国肝移植领域应重视临床基础研究

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1、我国肝移植领域应重视临床基础研究【摘要】随着更新型的免疫抑制剂的相继问世、手术和监护等技术的全面提高，肝移植成为治疗终末期肝病常规而有效的方法。我国临床肝移植的发展的特点为：乙型肝炎相关终末期肝病是最重要的适应证、超Milan标准的进展期肝癌占肝癌肝移植病例的多数、供体的不确定性。鉴于此，提出我国肝脏移植应在有效防治乙型肝炎病毒再感染、有效控制肝癌肝移植后肿瘤复发、边缘供体使用和器官功能保护、肝移植的免疫学、合并特殊感染疾病的肝移植等方面应更注重临床基础研究。【关键词】肝移植；免疫抑制剂；供体；免疫耐受　　ABSTRACT:Livertransplantation

2、hasbeeaneffectiveandroutinetreatmentforendstageliverdiseasesployingofnemunosuppressantsandsurgicaltechniques.ThecharacteristicsofourcountryslivertransplantationareasfolloainlyofHBVrelatedendstageliverdiseases,patientsphasizebasicclinicalresearch,suchaspreventionofHBVreinfectionandt

3、umorrelapseafterlivertransplantation,employingofmarginaldonor,organfunctionprotection,immunologyoflivertransplantation,andspecificinfectionaroundlivertransplantation.　　KEYilan标准的进展期肝癌占肝癌肝移植病例的多数，供体的不确定性，热缺血时间普遍较长等。总结笔者17年从事肝脏移植的基础和临床研究经验，认为我国肝移植领域应更注重临床基础研究。　　1要有效防治乙型肝炎病毒再感染我国乙型肝炎病毒感染

4、率达9.09%，最终发展成为肝硬变者约23%。在美国乙肝相关性终末性肝病如肝硬化、肝癌和急性肝功能衰竭占肝移植的5%～10%，在我国则占了肝移植的85%，已成为肝移植的最主要适应证。大多数乙肝病毒再感染发生于移植术后1年内，在缺乏有效防治时乙肝病毒再感染率可高达80%以上，并且10%～30%乙肝病毒再感染的患者在几个月内快速发展为纤维淤胆性肝炎而导致移植肝功能衰竭[1]。肝移植术后HBV再感染的主要原因是：血液循环中存在的病毒颗粒或外周血单核细胞中复制的HBVDNA在术中或术后感染供肝；输入的血制品中的乙肝病毒感染供肝；移植术后机体的免疫系统严重受抑制，肾上腺皮

5、质激素可直接促进HBV的复制，加速移植肝再感染的进程[2]。因此，肝移植术后有效防治乙肝复发对于提高乙肝肝移植患者的生存起着极为重要的作用，是我国肝移植的重要课题之一。近年来随着防治乙肝病毒感染药物的发展，肝移植术后乙肝复发率已明显下降。乙肝肝移植患者术后须长期服用核苷类药物进行抗病毒治疗，常用的药物包括拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等。拉米夫定(lamivudine,LAM)通过抑制HBV的逆转录酶/DNA聚合酶活性来阻断其复制，它的副作用小，有良好的耐受性，并且有改善肝功能的作用。因此，LAM广泛单独应用于移植前阶段。然而长期使用可诱导HBV逆转录酶的活性部分(

6、YMDD区域)发生基因突变，称为YMDD变异。YMDD变异率与LAM的使用时间和治疗前HBVDNA的水平有关[3]。对于YMDD变异患者，仍采用LAM治疗将难以避免HBV再感染。拉米夫定耐药是肝移植术后HBV再感染预防的一个新难题。阿德福韦(adefovir,ADV)是一种新的人工合成的核苷类药物，具有广谱的抗病毒作用，对野生型和耐LAM的HBV病毒株均有效[4]。但是肝移植术后长期服用普乐可复等有肾毒性免疫抑制剂或长期ADV治疗有可能造成肾功能损害。恩替卡韦(entecavir)是一种鸟苷羧基类似物，可通过在HBV多聚酶的启动、前基因组mRNA逆转录酶形成和H

7、BVDNA正链合成等多个环节中的作用，抑制HBV多聚酶活性。临床研究已证实恩替卡韦具有高效选择性和强大的抗病毒作用，且起效最为迅速，尤其适用于急性重症乙肝肝移植患者。国外学者相继单独和联合应用乙肝免疫球蛋白(hepatitisBimmunoglobulin,HBIG)和LAM，明显降低了肝移植术后乙肝的复发率。HBIG预防乙肝复发的主要机制为中和病毒Dane颗粒，阻止HBV侵入肝细胞，激活抗体介导的体液免疫应答，但单独应用HBIG也会诱发病毒基因突变，导致乙肝复发。HBIG与LAM的作用机制和耐受形成的机制不同，由于两者具有互补性，大剂量HBIG与LAM联用被认

8、为是当今预