冠状动脉钙化病变的介入治疗现状

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1、冠状动脉钙化病变的介入治疗现状【摘要】目的介绍冠状动脉钙化病变影像学特点及介入治疗研究状况。方法以国内外文献为依据，综述钙化病变特点及介入治疗方法的研究进展。结果光学相干断层成像术对钙化病变的识别优势明显，冠脉内超声较冠状动脉造影更准确。冠状动脉钙化病变是临床治疗的难点，单纯球囊扩张术、支架植入术、旋磨切除术、切割球囊血管成形术、定向旋切术等介入治疗方法均有局限性。结论在球囊预扩张的基础上支架植入也是钙化病变常规选择，严重钙化者，旋磨术显示出有效性。【关键词】钙化病变;影像学;介入治疗;临床应用　　随着社会的老

2、龄化，冠心病的患病率呈上升趋势，冠状动脉钙化病变(coronaryarterycalcium,CAC)的比例明显增多，增加了冠状动脉介入治疗的难度，严重影响患者的生活质量和预后，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一。现将钙化病变的特点、介入治疗现状作一概述。　　1冠状动脉钙化的发病机制　　冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中的钙盐沉着，以往认为组织细胞的变性、坏死与钙化的发生密切相关，组织和细胞内的蛋白质变性后暴露出反应基团与细胞分解时释放的磷酸盐结合，磷酸盐再与钙结合成磷酸钙沉着于局部;亦有报道认为类脂质

3、中磷脂酰丝氨酸对钙的亲和性强，引起了钙盐的沉积[1]。而近年来分子生物学和免疫组化研究表明，冠状动脉钙化是一种与新骨形成极为相似的受调控的主动性代谢过程，其钙盐的主要成分是羟磷灰钙，而不是原来认为的磷酸钙[2]。　　2钙化病变的影像学特点　　2.1X线CAC在X线上的特征性表现是沿血管出现的条索状阴影,密度越高表明钙化程度越重。X线平片能够显示冠状动脉钙化斑，但受设备分辨率、解剖结构重叠以及心脏瓣膜、椎体钙化的影响，其敏感性低、准确性仅为42%，只在高密度及广泛冠状动脉钙化时有用[3]。　　2.2多层CT(MS

4、CT)MSCT作为一种非常好的评价CAC方法，可进行CAC的检测和积分测量,在检测冠状动脉钙化和斑块等方面具有较高的应用价值。但是钙化可以产生较强的伪影,同时又存在部分容积效应,因此血管病变程度显示往往比实际情况重。　　2.3冠状动脉造影(CAG)冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的金标准。由于冠状动脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态的改变间接反映位于管壁上的粥样硬化病变，因而在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。冠状动脉造影对钙化病变的检出率较低，国内黄超联等[4]报道约为28%，但特异性高达9

5、7%。　　2.4血管内超声(IVUS)血管内超声可以观察血管腔的大小、管壁的组成和病变等形态结构,是识别易损斑块形态、评价组织结构的重要方法。Rieber等[5]认为IVUS可以准确地鉴别钙化斑块和非钙化斑块。IVUS在检测致密钙化斑块时,可测量钙化的范围、深浅，敏感性高达90.0%。　　2.5光学相干断层成像术(OCT)OCT是一门新兴的断层扫描成像技术，其成像结果与生物组织结构最为接近,OCT成像系统可以清晰显示各种冠状动脉硬化斑块的特征,对钙化病变的识别优势明显，Yabushita等[6]报道OCT对钙化

6、病变的敏感性、特异性高达95%和97%。　　3钙化病变介入治疗现状　　3.1治疗难点冠状动脉钙化病变是临床治疗的难点，由于钙化病变往往对血管扩张剂治疗反应差，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CAGB)成为可能选择。钙化病变介入治疗时往往血管成角、扭曲严重，使介入器械难以通过，增加了支架脱落的可能性;另外，钙化病变坚硬，采用球囊扩张后可能存在扩张不充分，或者血管夹层;加之，钙化病变属高扩张阻力病变，易导致支架扩张不全，有研究显示，支架不完全扩张是术后发生支架血栓的独立危险因素[7]，因此增加了

7、支架血栓及再狭窄发生的风险。　　3.2钙化病变介入方法的评价　　3.2.1单纯球囊扩张术(PTCA)无钙化和轻度钙化病变者PTCA时冠脉夹层发生率明显低于中、重度钙化病变。中重度钙化病变是导致PTCA手术失败和血管急性闭塞的主要危险因素[8]。国内崔连群等[9]报告784例冠心病患者无钙化和轻度钙化组在行PTCA时的冠脉夹层形成率(0.6%、12.1%)明显低于中度钙化和重度钙化组(59.1%、100%)。　　3.2.2支架植入术在球囊预扩张的基础上行支架植入术可减少钙化病变球囊扩张的不良后果，提高成功率，但钙

8、化病变植入支架的难度及并发症率还是明显高于非钙化病变。长节段病变易累及血管分支,球囊扩张时可能将斑块挤压至分支内,造成分支血流受阻或完全闭塞，即发生铲雪现象。这些都严重影响冠状动脉内支架置入术的疗效和成功率[10]。严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高，再狭窄率高[11]。支架释放后，应用高压球囊后扩张技术可使支架达到理想扩张，机会显著增加[12]，从而降低支架内再狭窄发生率。极