耳鼻喉科二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

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1、填写说明一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》，执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。三、本申请书须向审核机构上交3份，用A4纸打印，于左侧装订成册。四、本申请书须附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）申请开展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件。五、本申请书第三部分“技术开

2、展科室及人员基本情况”，如申报多项技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3……”标记。六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻川和省管医疗机构除外）。-4-三、技术开展科室及人员基本情况技术项目1：鼻内镜及咽喉内镜技术（一）技术开展科室基本情况开展科室耳鼻咽喉—头颈外科建科年限60科室负责人朱力职务/职称科主任/主任医师技术负责人朱力职务/职称科主任/主任医师开展内镜技术年限12年收治相关系统疾病例数1600科室医师总人数13正高职称人数1副高职称人数1主

3、治职称人数7住院医师人数6专科床位数80近5年完成该项内镜诊疗技术总例数11000其中三级技术：11000例并发症发生率0死亡率0并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：-4-已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术、鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术、鼻内镜下鼻中隔矫正术、鼻内镜下鼻腔病变射频消融术、鼻内镜下额窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦探查术、鼻内镜下筛窦开放术、鼻内镜下上颌窦病损切除术、鼻内镜下筛窦切除术、鼻内镜下筛窦囊肿切除术、鼻内镜下筛窦切开异物取出术、鼻内镜下蝶

4、窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦瘘修补术支撑喉镜下舌根部病损切除术、支撑喉镜下良性喉肿瘤切除术、支撑喉镜下异物取出术、食道镜下食管异物取出术其中四级技术：1200例并发症发生率0死亡率0并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术、内镜辅助下甲状腺切除术（腺叶切除、次全切、全切、颈部淋巴结清扫）-4-科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数鼻窦内窥镜天松36

5、8E杭州桐庐1耳鼻喉内窥镜KS162杭州桐庐1鼻窦内窥镜BDJ—8杭州桐庐1纤维喉镜ENF—T3日本1支撑喉镜HG—T杭州桐庐1电子鼻咽喉镜系统ENF—ZT2日本1纤维鼻咽喉镜ENF—T3日本1技术室或操作间面积：清洁度：-4-（二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓名申请技术级别所在科室执业范围职称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数聂

6、建华三级耳鼻咽喉—头颈外科耳鼻咽喉—头颈外科医师131220002000/30孙满香三级耳鼻咽喉—头颈外科耳鼻咽喉—头颈外科医师9820002000/30科室负责人签字朱力日期2014-11-4注意事项：1．*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写；其余均按照近5年总数填写。2．附相关证书复印件：医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等（内容较多时，可单独装订成册）。3.凡是数据造假，一经查实，取消

7、医疗机构本次审核资格。2.四级技术开展人员情况表（拟申请开展四级技术的人员填写，可复印本表填写，插于本表后面并分别以序号A、B、C……标记）A人员姓名性别出生年月学历职称职务专业何时何地开始从事本技术工作执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱本技术专业培训（进修）情况：时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：完成4级内镜技术总例数□近5年完成例数□近3年完成例数□累计完成例数（此处根据上表选择统计时间）（三）技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料（

8、包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。技术负责人（签名）：科室负责人（签名）：年月日四、相关辅助科室情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限重症监护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件（主要相关设备）科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限影像