四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书(1)

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1、四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称（盖章）：广安区人民医院医务部门联系人姓名：莫小松职务：科长办公室电话：0826-2223399手机：13882626878传真：2230668邮箱：314975262@qq.com核发执业许可证的部门广安市卫生局申请日期四川省医学会2014年制填写说明一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》，执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。三、本申请书须向审核机构上交3份

2、，用A4纸打印，于左侧装订成册。四、本申请书须附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）申请开展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件。五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”，如申报多项技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3……”标记。六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻川和省管医疗机构除外）。一、医疗机构基本情况名称广安区人民医院类别þ综合性医院□专科医院其它：　　　　　医院等级　二级　甲　等其

3、它　　　　　单位地址四川省广安市广安区民康街1街邮政编码638000医疗机构概况编制床位数300张实际开放床位数450张职工580人相应诊疗科目登记情况外二科/外一科/骨科/耳鼻喉科/眼科/妇产科/儿科/内二科/内一科/皮肤科/康复科/内三科/口腔科（门诊）/急诊科/麻醉科/重症医学科/医学影像科/医学检验科/病理科相应科室设置情况开设外二科、外一科、骨科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、皮肤科、儿科、内二科、内一科、康复科、内三科、急诊科、口腔科（门诊）、麻醉科、重症医学科、医学影像科、医学检验科、病理科等一级诊疗科室，下设普外、泌尿、肛肠、消化内科、心

4、血管内科、呼吸内科、内分泌内科、肿瘤内科、妇科、血透室等10多个二级科目专业组。二、技术申报情况序号申报技术名称申报技术级别是否为新开展技术是否已通过第一批内镜诊疗技术审核只对技术人员进行补报1纤维支气管镜三级□四级□是□否□是□否□2电子胃镜三级□四级□是□否□是□否□3电子肠镜三级□四级□是□否□是□否□4关节镜三级□四级□是□否□是□否□5椎间盘镜三级□四级□是□否□是□否□6妇科内镜三级□四级□是□否□是□否□7输尿管镜三级□四级□是□否□是□否□8尿道膀胱镜三级□四级□是□否□是□否□9普外科内镜三级□四级□是□否□是□否□10鼻内镜三级

5、□四级□是□否□是□否□11支撑喉镜三级□四级□是□否□是□否□12纤维鼻咽喉镜三级□四级□是□否□是□否□13硬质食管镜三级□四级□是□否□是□否□-2-三、技术开展科室及人员基本情况技术项目1：纤维支气管镜诊疗技术（一）技术开展科室基本情况开展科室内二科建科年限科室负责人周容职务/职称科主任/副主任医师技术负责人胡政职务/职称副主任医师开展内镜技术年限5年年收治相关系统疾病例数60例科室医师总人数10正高职称人数0副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数60近5年完成该项内镜诊疗技术总例数其中三级技术：例并发症发生率0%死亡率0%并发症情

6、况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：1、经支气管针吸活检术2、支气管镜电磁导航活检术3、内科胸腔镜检查术4、气管/支气管内球囊扩张术已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：1、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）2、支气管镜肺减容术-2-其中四级技术：例并发症发生率死亡率并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数纤支镜成套设备EPM日本1技术室或操作间面积：清洁度：-2-（二）技术

7、开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓名申请技术级别所在科室执业范围职称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数科室负责人签字日期注意事项：1．*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写；其余均按照近5年总数填写。2．附相关证书复印件：医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等（内容较多时，可单独装订成

8、册）。3.凡是数据造假，一经查实，取消医疗机构本次审核资格。2.四级技术开展人员情况表（拟申请开展四级技术的人员填写，可复