内镜诊疗技术临床应用能力

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1、附件2项目编号:内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：申请技术级别：四级口三级口申请单位（公章）：申请技术负责人：联系电话：申请日期：陕西省卫生和计划生育委员会填报说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。三、所有填写表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，在卫生行政部门注册的本单位在编在册或正式聘用人员。四、提交材料制作要求：申请书使用A4纸双面打印，左侧装订成册，一式三份；还需提

2、供以下附件材料及附件材料目录、页码，一式一份，并骑缝盖申请单位公章。1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书沢《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、

3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的《知情同意书》；8、医院近5年开展的申请技术的病例清单，须为病案统计软件直接打印，包括住院号、患者姓名、入院诊断、住院时间、出院时间、手术名称、手术时间等信息。.医疗机构基本情况医疗机构名称地址医院性质□综合性医院□专科医院其它：医院等级级等其它：法人代表联系电话编制床位张在编医护技人数人项目所在科室科室床位数（张）年住院人数（人）近5年开展该内镜技术例数年份完成相关专业内镜诊疗

4、技术（例/年）完成按三级手术管理的相关专业内镜诊疗技术（例/年）完成按四级手术管理的相关专业内镜诊疗技术（例/年）2009年2010年2011年2012年2013年近5年有无发生与内镜诊疗技术有关的医疗事故有•口无口例（如有,请附情况说明）二、申请医疗技术所在科室情况职称结构总计人数他其牛伏±护合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称屮级职称初级职称合计高级职称屮级职称初级职称合计W级职称中级职称初级职称□刃况tf员人术技要主二/IX姓名年龄学历职称专业专长从事内镜诊疗技术时间（年）近5年累计完成内镜诊疗技

5、术例数（例）近5年累计独立完成内镜诊疗技术例数（例）（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作（含主要工作成就、教学弓科研情况）简述：三、申请医疗技术所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况张2m积面个数数数数位位位任得床床床床立名名名名独⑪動③⑨oQoO2222mmmm■■■■2m积面总设备情况称名数台备设备必备设有应综合技术情况展开n已项四・相关辅助

6、设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备项目相关人员（1〜姓名出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与木项目例数n7人3重症监护室米方平枳.IM张床病类相备吏设i医学检验科米方・1<、积面类相备要设IFi业专影像检查科称米方•人类目员人项人3I其它相关主要科室称名米方•!<、积面类相备要设项目相关人员（1〜3人）k医疗机构伦理委员会意见：负责人签字：年刀U医疗机构意见（盖章）年月日县级卫生行政部门审核意见市级卫生行政部门审核意见（盖章）（盖章）年月日年月日专家组评估审核意见签字：年月日省级卫

7、生行政主管部门审核意见（盖章）年月日