鼻科内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

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1、附件12项目编号：鼻科内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:主管部门：申请日期:内蒙古自治区医师协会制填写说明一、医疗机构在填写中请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《鼻科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；二、开展三级以上鼻科内镜诊疗技术的医疗机构填报木申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、木巾请书应附如下资料：1.医疗机构执业许可证副木、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）;2.医院等级评审证书或省级卫牛行政部门文件复卬件；3.近五年（2009

2、年——2013年12月31日）开展鼻科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）;4.鼻科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）;5.与木项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本中请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的中请书将予以退回，重新填写中报。经审查，若填写内容不真实，则取消中请资格；六、本申请

3、书一•式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册,同时报电子文件至ice0601@vip.163.com邮箱。、医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构等级级等医疗机构性质□综合医院□专科医院□其它编制床位张医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话（手机）项目负责人联系电话（手机）地址邮政编码电子邮箱传真二、相关专业科室设置情况四级鼻科内镜诊疗技术一、鼻颅底相关诊疗技术（一）鼻颅底肿瘤手术。□鼻内镜下经蝶垂体瘤切除术□鼻内镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术□鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术□鼻内镜下斜坡肿瘤切除手术□鼻内镜下岩

4、尖病变手术□鼻内镜下经鼻前颅底肿瘤切除术□鼻内镜卜•骨纤维界常增殖切除术□鼻内镜下翼腭窝病变手术□鼻内镜下鞍旁肿物切除术□鼻内锐下鼻窦骨瘤手术申请项FI（-）鼻颅底重建于•术。□鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术二、鼻眼相关诊疗技术□鼻内镜下眶内异物取出术□鼻内镜下经鼻眶减压术□鼻内镜下眶壁骨折整复术□鼻内镜下泪囊鼻腔造口术三、鼻腔鼻窦诊疗技术□鼻内镜下眶内肿瘤手术□鼻内镜下经鼻视神经管减压术□鼻内镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术□鼻内镜下泪前隐窝入路侧颅底手术□鼻内镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术□鼻内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出

5、切除及颅底修补术□鼻内镜下额隐窝及额窦脑膜脑膨出切除及颅底修补术□鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术□鼻内镜下DrafUB.DrafHI型额窦开放术□鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术□鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术□鼻内镜下鼻窦乳头状瘤切除术（Krous分级3级以上）□鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术□鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术□鼻内镜下鼻中隔矫正术□鼻内镜下额窦囊肿切除术□鼻內镜下筛窦开放术□鼻內镜卜•蝶窦病损切除术□鼻内镜下筛窦切除术□鼻内镜下筛窦切开异物取出术□鼻内镜卞鼻窦痿修补术□鼻内镜下翼突入路侧颅底手术□鼻内镜下鼻窦恶

6、性肿瘤手术三级鼻科内镜诊疗技术□鼻内镜下颌内动脉栓塞（用于鼻帆）□晁内镜下鼻中隔粘膜下切除术□鼻内镜下鼻腔病变射频消融术□鼻内镜卜•鼻窦探查术□鼻内镜卜•蝶窦探查术□鼻内镜下上颌窦病损切除术□鼻内镜下筛窦囊肿切除术□鼻内镜下蝶窦囊肿切除术其他：申请科室科室名称独立科室建制□是□否开设床位张近5年累计完成内镜诊疗操作例已开展鼻科内镜诊疗工作年每年收治鼻科疾病患者例设冇鼻科相关疾病专业组□是□否具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室□是□否近5年开展情况年出院人次杲科内镜诊疗手术数三级以上鼻科内镜诊疗手术数2009年201

7、0年2011年2012年2013年手术室术前准备室有口无口术后观察室有口无口内镜诊疗室有口无口符合无菌操作条件是口否口内镜消毒灭菌设施有口无口医院感染管理符合要求是口否口有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰是口否口有单独的更衣洗手区域是口否口能够进行心、肺、脑抢救复苏是口否口配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）口除颤仪口吸氧装备口简易呼吸器等急救设备口急救药品口重症监护室设宜符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准是口否口病床数张多功能监护仪口呼吸机口每病床净使用面积m2能够开展有创颅压监测项目是口否口能开展有创呼吸机治疗

8、是口否口有院内安全转运重症患者的措施和设备是口否口有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护丄是口否口医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检杳是口否口计算机X线断层摄影(CT)或磁共振(MRI)□医学影像图像传输、存储与管理系统口三、人员基本情况项目负贝人情况姓名出生年月学历所在科