低位直肠癌吻合器保肛术35例临床探讨

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1、低位直肠癌吻合器保肛术35例临床探讨伍植文，黄菊香，伍映红，罗胜，赖立扬，刘经尚(阳春市第二人民医院外科，广东阳春529600) 【摘要】 目的探讨分析吻合器应用在低位直肠癌保肛手术中临床效果。方法回顾分析2002年1月～2012年12月对低位直肠癌患者采用吻合器行吻合保肛术35例的临床资料。结果35例术后吻合口狭窄1例,局部复发2例。无吻合口瘘、吻合口出血病例。结论吻合器的应用提高了直肠癌保肛的可能性，具有操作方便、简单、安全并且费用相对低廉等优点。提高了患者术后的生活质量,值得基层医院推广。【关键词

2、】 基层医院；低位直肠癌；吻合器；保肛直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,已经占我国恶性肿瘤发病率的第4位，其中低位直肠癌占75%左右[1]。属于距肛缘7cm以内的低位直肠癌。以往要保肛是非常困难的，但由于吻合器技术的应用，保肛手术已成为人们首选的术式，这样最大限度地保留了排便，排尿及性功能，提高了直肠癌患者术后的生活质量。我科2002年1月～2012年12月对35例直肠癌患者做低位保肛手术，现将临床效果报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组35例，男21例，女14例。年龄30～68岁。35例中以大便

3、次数增多为主就诊10例，以里急后重为主就诊5例，以大便带血为主就诊25例。直肠指诊均发现肿块。组织学分型：高分化腺癌21例，中分化腺癌12例，低分化腺癌2例。分期：Dukes分期A期5例，B期22例，C期8例。术前经肝脏B超、CT诊断确认为同时肝转移2例。侵犯邻近脏器3例，其中大网膜2例，附件及卵巢1例。　　1.2治疗先完善术前各项准备。包括肠道准备，控制高血压，改善心功能、肺功能等。然后手术治疗：　常规按直肠癌全系膜切除原则进行手术，向下游离直肠至肛提肌，保留肛侧直肠肛管，肛提肌、肛门内外括约肌、坐骨

4、直肠窝脂肪组织及肛周皮肤。切除肿瘤上缘10～15cm的近段肠管及肿瘤下缘远段2～5cm肠管。　　1.2.1支撑管制作取长15cm，内径2.0～2.5cm螺纹管（如洗衣机进水管），浸泡灭菌后备用。用灭菌凡士林纱布螺旋式缠绕螺纹管，其外径要适合患者近端结肠大小。缠绕凡士林纱布后呈哑铃状，使计划位于肛管段外径较小。距结肠端起始部,8cm,10cm三处分别用7号丝线结扎。　　1.2.2支撑套叠法肿瘤下缘2～5cm处上直角钳，用碘伏液冲洗消毒肛管、直肠，在直角钳下方切断直肠。切除的直肠下缘进行术中冰冻细胞学检查，

5、确保肿瘤的直肠下切缘没有癌细胞浸润。将近端结肠断端开放后，继用碘伏消毒，将支撑管的近结肠端置入近段结肠腔内约8cm，距离结肠断端1cm处相继用7号线结扎和缝扎。扩肛后，经肛门于距离直肠残端1cm处用2号羊肠线全层内荷包缝合一周，将支撑管近段结肠下拉盆腔，下段支撑管自肛门拖出，于前、后、左、右四点处用4号丝线间断缝合直肠残端与近端结肠浆肌层（距支撑管结扎线近侧约1cm处），再收紧并牢固结扎荷包缝线，使荷包缝线与支撑管结扎线在同一平面，直肠残端肛管套叠在近段结肠外，两面紧密相接。最后，肛门外固定支撑管，支撑

6、管接一引流袋呈封闭式引流避免感染，且便于引流、护理。术后10天，拔出支撑管，结肠、直肠自然愈合。　　2结果　　35例患者术后标本病理诊断：高分化腺癌21例，中分化腺癌12例，低分化腺癌2例。随访1～5年，35例术后无吻合口瘘、吻合口出血病例。吻合口狭窄1例,局部复发2例。后改做Hartmann手术。半年后28例基本能正常排便，4例排便次数2～3次/天，2例排便次数4～6次/天，1例排便次数6次/天以上。　　3讨论3.1为提高直肠癌特别是低位直肠癌患者术后生活质量,在确保根治的前提下，保留肛门括约肌手术是

7、普外科医师关注的重点[2]。近年来，利用吻合器根治直肠癌保肛术，吻合器的应用使得低位直肠癌的根治保肛变得容易。本组35例患者吻合后吻合口距肛缘3～5cm[3]。大量资料证实，直肠癌生长方式主要是绕肠壁浸润，沿肠壁侵向远端的机会很少，<10%的直肠癌在肠壁内向远侧的转移超过1cm，而且向远侧转移主要为局部晚期或分化很差的癌组织。故远侧端的直肠应在无牵挂情况下切除2～3cm即为安全切缘。原则是：肿瘤分化良好，如管状腺瘤和绒毛状腺瘤癌变这种高分化者其远端肠段切除>1cm；病期较早、肿瘤分化程度较好者其远端肠段

8、切除>2cm；肿瘤分化程度差的低分化腺癌其远端肠段切除>3～5cm[4]。在经过选择的低位直肠癌患者中进行保留肛门括约肌的手术可以达到与Miles手术相同的根治疗效，减少并发症，改善患者术后生活质量［5］。支撑套叠手术方法可以完成从耻骨直肠肌上缘至肌间沟任何平面的吻合，比传统手术方法优势多。一是保留了耻骨直肠肌的完整，可以维持肛直角从而控制排便，明显提高了患者的术后生活质量；二是支撑管封闭式引流防止肠内容物污染伤口，明显减少术后并发症，尤为