肝衰竭诊疗指南解读

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1、《肝衰竭诊疗指南》解读第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所王宇明内容《肝衰竭诊疗指南》概述肝衰竭的定义和分型诊断肝衰竭的治疗：概述肝衰竭的抗病毒治疗肝衰竭的激素治疗脑水肿与肝性脑病肝衰竭的抗感染治疗肝衰竭研究总结肝衰竭研究结束语《肝衰竭诊疗指南》：概述《指南》的出台背景：重要性国际上对肝衰竭的研究日益重视美国于2000年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作国际上有关肝衰竭过程的指南相继出台-肝肾综合征-肝性脑病-腹水-ALF的处理指南在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终

2、是重要内容《指南》的出台背景：问题多年来国内外学术界有关肝衰竭的诊断治疗等各个领域均存在着不同看法，至今仍未统一我国过去有关重型肝炎的分型诊断即已存在众多争论，且未得到国际承认-慢性重型肝炎分型在《VH防治指南》中时有时无长期以来，我国学术界对肝衰竭的研究现状反而不够熟悉由于肝衰竭涉及多种学科，内容广泛，难以统一意见《指南》的总体特色《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南国际上仅见《急性肝衰竭处理》（AASLD，2005）的意见书，且范围局限我国的《指南》最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊

3、疗现状《指南》的总体构思在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3个级别，4个等级反映了国内外肝衰竭研究的最新进展求大同，存小异，力求反映最新共识分成3个相对独立而又相互关联的部分-肝衰竭的定义和诱因-肝衰竭的分类和诊断-肝衰竭的治疗定义和分型诊断肝衰竭的定义国外：多称肝衰竭（liverfailure）国内：多称肝功能衰竭原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程我国与日本：较重视重型肝

4、炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性肝衰竭病因组成的差异国内外的病因学确有差异随着国际化进程众多差异正在缩小我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多国外中药所致肝衰竭亦见增加国内HIV与HBV或HCV混合感染所致肝衰竭正在增加国外由于亚裔的大批移民，HBV所致肝衰竭亦在增多“ALF的病因是最好的预后指征之一”（AASLD指南）肝衰竭本身就是异质性的群体，故无必要过分强调病因与接轨的关系表肝衰竭的分型命　　名定　　　义急性肝衰竭（ALF）

5、急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日～26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南,2006,8PTA＜40%；CLF：T.Bil＜171μmol/L肝衰竭分类和诊断：争执焦点对肝衰竭命名和分型方法不一致对临床诊断命名不统一我国和日本较为重视临床诊断，欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件，意见尚不统一对过去肝病

6、史的认识不一肝衰竭分类和诊断：统一趋势命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类分型：过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性及亚急性）已主张不用临床诊断：采用临床诊断与病理生理诊断相结合的办法肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理-在ALF仍应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病）-在CLF则以肝失代偿为主要表现慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有肝硬化室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，

7、符合肝失代偿定义，且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗WasmuthHE,etal.JHepatol,2005,42(2):195-201.慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Schmidt等：8例MARS酒精性肝硬

8、化：6例酒精性脂肪肝：1例Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例评述：8例病人几乎都是肝硬化Schmidt,etal.LiverTranspl,2001,7:1034慢性肝衰竭定义慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志DiehlAM.Ceciltextbookofmedicine.2000.813-816.急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史短长营养状况好差肝脏±+硬脾±+蜘蛛痣0++SherockS.2004表急